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1、中国糖尿病诊疗基层行名医下基层德安县中医院,Date,Presentation title,2015年9月29日,会议日程安排,曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。 博士，主任医师。发表SCI论文3篇，北大核心期刊6篇，主持省自然科学基金课题2项，1项已结题，主持市级课题1项。,曹玲玲主任简介,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,概述,我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10
2、%15% 为糖尿病患者 术后并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高4 5倍 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心 血管事件,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 应激的影响: 1、内环境改变血糖升高 胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放； 胰岛素的清除在应激时加速,（一）应激状态,2、抗感染能力： 糖尿病术后感染率在10%以上 高糖血浆渗透压白细胞的吞噬能力 高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和
3、肺炎球菌等的生长繁殖 DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等,3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加1015 有感染者可增加2045 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖
4、激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,
5、微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（二）糖尿病增加手术死亡率,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现: HbA1c 9% 或 空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl) 或 餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl) 非急诊手术应予推迟 并发症的筛
6、查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前管理原则,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食. 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食.,全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大 局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小 麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L,（三）麻
7、醉和麻醉剂,（四）术前检查,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（五）血糖控制,控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,不同病情血糖控制目标,1 内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 2012. 2 National Institute of Health and Clinical Excellence. M
8、anagement of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.,英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c8.5%，术后血糖12mmol/L即可，甚至短时间15mmol/L也可接受2。,血糖,注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。,参考资料：内分泌学分会中国成人住院患者高血糖 管理目标专家共识（2012）,血糖控制目标,（五）血糖控制-急诊手术,检测血糖和酮体水平 随机血糖14mmol/L，可予生理盐水+小剂量
9、胰岛素（0.1-0.15U/kg/h）持续静滴 保持每小时4-6mmol/L 速度平稳下降 。,（五）血糖控制-急诊手术,合并酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症 应首先纠正代谢紊乱，至血糖14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 不手术将危及生命者，边手术边纠正酸中毒,（六）术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术,需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为
10、中、大型手术,（六）术前糖尿病治疗选择,（七）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,全球胰岛素的发展史：,猪 /牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,第一代 动物胰岛素,第二代 人胰岛素,第三代 胰岛素类似物,时间,胰岛素的分类及使用方法,动物胰岛素： 普通胰岛素，鱼精蛋白锌长效胰岛素 人胰岛素： 短效
11、胰岛素（诺和灵R）三餐前半小时皮下注射 中效胰岛素（诺和灵N）睡前10PM以后 预混人胰岛素（30R，50R）早晚餐前半小时 胰岛素类似物： 速效胰岛素（诺和锐）三餐前即刻使用 长效胰岛素（诺和平）建议睡前，无严格时间限制 预混胰岛素类似物（诺和锐30/70，50/50）早晚餐前,可以静脉使用的胰岛素,短效动物胰岛素（正规胰岛素） 短效的人胰岛素（如：诺和灵R） 速效的胰岛素类似物（如：诺和锐） （其他所有类型胰岛素严格禁止在静脉中使用）,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）原口服降糖药不需变更者,手术日早晨
12、停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 术后监测血糖,手术当日早晨停用皮下胰岛素 用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h （GIK）（糖：胰岛素：24 g：1 u） ，以防止低血糖 忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖） 血糖宜控制在5.011.0 mmol/L,（二）需要用胰岛素者,（二）需要用胰岛素者,静脉滴注安全、稳定，易调节剂量 双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素
13、浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。 胰岛素泵,（二）需要用胰岛素者,50 u RI + 49.5ml of 0.9%saline mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6,（三）低血糖的处理,表现： 术中低血压 全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽 停给全麻药后患者长时间不醒 局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕 血糖：3.9mmol/L,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,术后血糖管理,小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖
14、10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生 调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、,术后血糖管理,大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理,当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。,术后血糖管理,对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖 10.0mmol/L，通过
15、持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比较安全。,其他-感染,感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染 预防措施： 血糖控制 有效抗生素的使用 导尿管：尽量避免使用或尽早拔管 长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理,其他-并发症,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估 定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢 拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因 伤口拆线应适当延期（延长3天）,拆线时应间隔进行 手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质,其他-伤口拆线,小 结,围手术期血糖管理相对复杂 严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，严密的术中、术后监测 避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜 良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。,谢谢！,
