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1、1,细菌耐药趋势及对策,刘铭,2,细菌耐药-全球性难题,1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末至今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-） AmpC酶 诱导性-内酰胺酶（G-）,3,细菌对抗生素耐药的机制,改变细胞膜的通透性，使抗生素渗透障碍 改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶 泵出机制,5,-内酰胺酶分类,6,ESBLs与AmpC酶的区别,-2,-5 -9,7,超广谱-内酰胺酶Extended-spectrum beta-lact
2、amases,主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。 但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。 对三、四代头孢和氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感。 由质粒介导，由普通TEM及SHV型-内酰胺酶基因再次突变而来(三代广谱头孢菌素的不合理使用)。 质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药。水平传播，可导致医院感染的爆发。 可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。 易漏检。,8,ESBLs的发展历史,1983年首先在德国发现 90年代以来，成为全球性的问题 香港：90年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95年 E
3、CO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 广州：95年ECO、KPN(5%,ICU默沙东) 96年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98年ECO(40%) KPN(38%) EN(38%),9,质粒传导超广谱-内酰胺酶,E. coli or Klebsiella,Klebsiella,Plasmid transfer,CBD,10,Tetracycline,Gentamicin 覆盖足够组病死率28.4%；相对危险度(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后的独立危险因素。校正OR 6.86, 95%
4、 CI 5.09-9.24, P0.001,(Ibrahim EH,etal.Chest 2000,118:146),31,最常见病原体和最初经验性治疗未覆盖比率 VRE(N=17，100%) CONS(n=96,21.9%) MRSA(n=46,32.6%) 念珠菌属(n=41,95.1%) 铜绿假单胞菌(N=22，10%) 结论：最初经验性治疗覆盖不足组与覆盖足够组比较，病死率明显增高。临床上应努力改善ICU内血源感染的治疗不足，特别是针对耐药菌和念珠菌感染,32,欧洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等),ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)； 根据细菌培养和药敏结
5、果评价抗生素覆盖足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养； 可供评价430例次，其中214例次更换抗生素，更换指征：未覆盖分离菌(62.1%)、治疗失败 (36.0%)、治程中出现细菌耐药(6.5%)、其他（11.7%）； 病死率：足够组16.2% Vs 不足组24.7%(p=0.04)。,(Intensive Care Med.1996),33,南美的研究(阿根廷，Lun等),内、外科ICU132例VAP； 全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物； 病死率
6、(71.4% Vs69.6%, p=0.899); 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL etc.)和MRSA的存在有关； BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p0.05) 病死率：足够组37.5%Vs 不足组91.2% (p 0.01),(Chest.1997),34,美国的研究(Kollef等),130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%; 细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素覆盖不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)； 病死率：足够组26.7% Vs 不足组60.
7、8%。多变量回归分析显示最初抗生素覆盖不足是影响病死率的最重要决定因素。,(Chest.1998),35,如经验性初治方案覆盖不足,随后再改变方案确能引起死亡率增加，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用足够覆盖的初治方案有所增加,36,什么是 “强有力的抗生素”,细菌对4种抗生素的平均敏感率（%）,37,泰能 是“重锤猛击”最佳选择,抗菌谱广：具有均衡的抗菌谱，覆盖大 部分革兰氏阴、阳性菌； 杀菌力强：不受各种耐药酶（如ESBLs） 的影响，杀菌迅速而有效； 早期使用：敏感率较高，有效降低死亡率。,38,抗菌谱广，才能降低经验治疗的换药率 杀菌能力强，才能有效控制感染 用药早，才能降低患者的死亡率 所以我们要 ！,在院内获得性肺炎时.,重锤猛击,39,
