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1、恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估,1,TNM分期系统的历史,1943-1952年，法国学者Pierre Denoix倡导并推广了恶性肿瘤的TNM分期系统。 1968年出版TNM分类第一版。并成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。 1974年出版第二版。 1978年出版第三版。 1992年出版第四版。 1997年出版第五版。 2002年出版第六版。 2010年出版第七版。,2,TNM分期的意义,分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分组的一个简单明了的方法。 （一）分期指导临床医生拟订治疗计划。 （二）有助于评价疗效。 （三）在一定程度上预测患者的预
2、后。 （四）有助于癌症信息的情报交流。 （五）促进癌症的系统性的研究。,3,TNM分期资料的获取,分期资料的获取过程： （一）确定原发部位。 （二）查阅相关记录资料： 病史 体格检查 X光、B超、CT及其它影像检查结果、内窥镜检查 手术报告 病理学报告（包括细胞学、血液学、外科病理学及活检/尸检） 进展说明 出院小结 （三）分析该病例的原发部位分类、区域淋巴结的转移情况以及远处转移的情况。 （四）根据不同的T、N、M分类的组合，确定TNM的分期。,4,TNM各个字母的概念,T：Tumor（Topography）代表原发肿瘤的范围。 N：Lymph Node代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。
3、M：Metastasis 代表远处转移的存在与否。,5,TNM通用定义,（一） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定； X 代表未知。 T0 无原发肿瘤的证据； 0 代表没有 Tis原位癌； is代表 in situ原位 T1、T2、T3、T4 原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。 （二） 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结（转移）不明； X 代表未知。 N0 无区域淋巴结转移； 0 代表没有 N1、N2、N3 区域淋巴结侵犯递增。 （三） 远处转移（M） Mx 远处转移存在与否不能确定； M0 远处转移不存在； M1 远处转移存在,6,TNM分期的类型,TNM
4、临床分期：cTNM TNM病理分期：pTNM TNM复发分期：rTNM TNM尸检分期：aTNM,7,淋巴管侵及情况（L）,LX 无法评估淋巴管的侵及情况 L0 未侵及淋巴管 L1 侵及淋巴管,8,静脉侵及情况（V）,VX 无法评估静脉的侵及情况 V0 未侵及静脉 V1 镜下可见侵及静脉 V2 肉眼可见侵及静脉,9,残存肿瘤（R）,RX 无法评估是否存在残余肿瘤 R0 无残存肿瘤 R1 镜下可见残存肿瘤 R2 肉眼可见残存肿瘤,10,病理学分级（G）, Gx 不能确定肿瘤的分化程度； G1 高分化； G2 中度分化； G3 低分化； G4 未分化。,11,TNM分期特别说明,临床分期在进行任何
5、抗癌治疗前就要确定，并且不应根据随后所获得的资料改动。 对淋巴结病理诊断阴性，但所检验的淋巴结数量少于建议的淋巴结清扫数量，应将N分期确定为pN0。 通过免疫组化或分子生物学检测到的单个肿瘤细胞或是最大直径小于0.2mm微小细胞簇定为孤立肿瘤细胞（ITC）。在淋巴结或是远处部位检测到的ITC病例将其分期确定为N0和M0。 同一器官同时存在多个肿瘤，选择T分期最高的肿瘤进行分类和分期，并在括号中表示多发或肿瘤数量，如T1（m）或T2（5）。 不同器官同时出现原发肿瘤（病理证实），应对不同器官内肿瘤分别进行分类。 任何部位小细胞肺癌、肺大细胞癌、骨和软组织尤文肉瘤、软组织横纹肌肉瘤定为G4。 综合
6、治疗后的分期加上前缀y，如ycTNM。 小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤不适合TNM分期。,12,肿瘤治疗评价,13,肿瘤评价的一些基本概念,临床有效率RR=CR+PR，临床获益率CBR=CR+PR+SD。 避免临床有效率RR过高，CR和PR至少4周期后复核确认，SD至少6周期后复核确认。 缓解期：自达到CR或PR之日开始至肿瘤复发不足PR标准为止时间，常用月计算。 生存期：从诊断治疗肿瘤开始到死亡的时间。 无病生存期DFS ：是指CR后直至复发的时间 或未复发任何原因死亡的时间。 无进展生存期PFS:是指从开始对肿瘤进行针对性治疗直至肿瘤出现继发进展生长的时间。,14,A,B,肿瘤测
7、量的示意图,bidimentional a b, unidimentional a,15,WHO提出的癌症疗效评估的共识,16,实体瘤疗效评价的新标准RECIST,17,WHO标准 RECIST（2000年）,1985年，Warr等研究发现临床试验疗效评价的偏倚有5%10%是因为WHO标准对有些病灶的定义模糊和肿瘤测量上的误差造成的。 临床试验中还发现不同的研究组对于判断为PD时应记录的最小病灶大小及病灶数目有不同的规定，从而降低临床试验结果的可比性，影响结论的可靠性。 近年来，CT和MRI等先进影像学诊断设备在临床中的应用已渐成为常规，但如何应用CT、MRI等三维测量手段进行疗效评价的标准尚
8、未确立。,18,WHO标准和RECIST对肿瘤测量的定义和疗效评价的标准,19,肿瘤测量方法,B,A,二维测量（双径测量）,一维测量（单径测量）,James等研究了肿瘤最大径和双径乘积与肿瘤细胞的对数关系后，发现肿瘤 长轴的直径与肿瘤细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞的数量的 变化关系更为密切。,A,20,RECIST疗效判断标准,可测量病灶： CR：所有靶病灶消失；病理性淋巴结短径10 mm。 PR：靶病灶长径总和缩小至少30%。 SD：靶病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 PD：靶病灶长径总和增加20%以上，并且其绝对值增加超过5mm，出现新病变也视为PD。 不可测量
9、病灶： CR：所有不可测量病灶消失；肿瘤标志物正常；所有的淋巴结短径10 mm。 SD：非CR/非PD：持续存在的一个或多个不可测量病灶和/或肿瘤标志物异常增高。 PD：不可测量病灶明显增大，新发一个或多个病灶都视为PD。,21,RECTST小结,靶病灶数目：最多5个，每个器官2个，尽量包含受侵器官。 淋巴结的测量： LN短径或=15mm为靶病灶； LN短径或=10mm和15mm为有病理意义的非靶病灶； LN短径10mm为非病理正常淋巴结。 CT作为解剖成像技术对病灶分辨能力强、重现性好，为RECIST疗效评价首选和基本的方法。,22,不可测量和无法测量的病灶,脑膜疾病、腹水、胸水或者心包积液
10、、炎性乳腺癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊的包块，以及囊性病变，成骨病灶 ，局部曾放疗过或经其他局部区域性治疗的部位的病灶，一般作为不可测量病灶，除非该病灶出现明确进展。,23,肿瘤重新评价的频率,肿瘤重新评价的频率应依临床治疗计划的需要结合治疗目的和程序而定。重新评价的频率较合理为每2周期（68周时间）重新评价一次。亦可根据化疗方案和特殊情况调整重新评价间隔时间的长短。,24,其他需要特殊说明的注意事项,肿瘤病灶大小的基线评定应在接近治疗开始前完成，且必须在治疗开始前的28天内（4周）完成。 CT用于疗效评价，对可测量性的定义建立在CT扫描层厚5 mm的基础上。如果CT层厚大于5
11、mm，可测量病灶最小应为层厚的2倍。 胸部X片、超声、内窥镜、腹腔镜检查不应作为一种测量方法用于测量病灶大小。 肿瘤标志物：肿瘤标志物不能单独用来评价肿瘤客观缓解。但如果标志物水平在基线时超过正常值上限，用于评价完全缓解时必须回到正常水平。 淋巴结靶病灶的病理性淋巴结必须符合的标准：CT测量短直径15 mm。影像学通常借助结节的短直径来判断该结节是否已有肿瘤转移。结节尺寸一般用影像检测的两维数据来表示（CT用轴平面，MRI则从轴面、矢状面或冠状面中选择一个平面）。取最小值即为短直径。直径10 mm 但15 mm的结节不应该视为靶病灶。而10 mm的结节不属于病理结节不必记录和进一步观察。,25,
