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1、病例讨论,琼海市人民医院 重症医学科,2,病例介绍,患者男性，53岁，农民 主诉：尿频、尿痛3天，发热半天，神志改变半小时 3天前无明显诱因出现尿频、尿痛，无发热，无血尿。半天前出现发热，2月3日到我院急诊，就诊时突然出现神志改变、呼之不应、四肢抽搐，测血压80/50mmHg，心率145次/分，体温42.8。,3,既往史和个人史,既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。 无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。 近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。,4,急诊主要问题,诊断 首要处理 早期必要的检查,5,诊断,病人第一印象就是休克。 休克的实质： 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损,6
2、,急诊首要处理,先开枪，再瞄准。 建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压逐渐上升到109/58mmHg。 由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外，潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息，急诊医师给予气管插管并吸氧。,7,急诊必要检查,1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺血改变；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。 2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。,8,休克分类,1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、梗阻性休克 4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克,9,诊断,近期饮食正常；无外伤史；无服用抗凝药物。
3、病人快速查体无贫血面貌。 影像学检查未见各个第三间隙积液。 首先排除低血容量性休克,10,诊断,病人无三高。 发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。 急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变 未见有恶性心律失常 可以排除心源性休克,11,诊断,急诊快速查体无心包填塞表现。 影像学未见有心包积液。 梗阻性休克暂时不考虑 肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意义不大。,12,诊断,近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8。 第一印象感染性休克可能性最大。 病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫；APACHEII评分20分，病情分类为急危重，遂收入I
4、CU。,13,入院体格检查,血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18次/分，脉氧饱和度95%。 神志昏迷，体温37（门诊用安乃近后）。经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。腹平软，压之无痛苦表情。,14,辅助检查,头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.2.3）：颅内未见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症，右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结合临床；肝顶类圆形低密度影，考虑囊肿，建议增强；
5、泌尿系未见异常。 心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。,15,辅助检查,血常规：WBC 4.86109/L,HGB 142g/L, 血小板114109/L,中性粒百分比76%。 血气分析：PH 7.54,PCO2 3.41KPa，PO2 12.25KPa，EB-ecf -0.9mmol/l（机械通气下， FiO2 50%） CRP:91.2mg/L PCT:0.542 ng/ml 尿常规：白细胞 371.35/Ul，余未见异常 尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌,16,辅助检查,血生化：K 4.31mmol/l，Na 136mmol/l，Ca 2.11mmol/l，Cl 101mmo
6、l/l，肌酐125.7umol/l，尿素氮6.9mmol/l; 凝血四项：PT 14.1秒，APTT 24.9秒，FIB 4.44g/L。 动脉血乳酸2.91mmol/l； N末端脑纳肽 100pg/ml,17,入院诊断,1.严重脓毒症 脓毒性休克 2.泌尿系感染,18,诊疗计划,给予ICU重症监护，生命体征监测； 呼吸机辅助呼吸； 补液扩容，加强容量管理；血管活性药去甲肾上腺素静脉泵维持血压； 血流动力学监测； 留取外周及中心静脉血培养； 降阶梯感染：2016.02.03 11:30急诊就诊，至12：30时给予美罗培南2g 静脉泵入（2-3h泵完） q8h + 万古霉素0.5g（首剂1.0
7、q12h）静脉泵入（2-3h泵完）q12h 维持水电解质酸碱平衡 营养支持 保护脏器功能,19,诊治经过,20,诊治经过,21,诊治经过,22,诊治经过,2月6日输血小板1治疗量,23,诊治经过,24,诊治经过,相关血培养（需氧+厌氧）结果阴性；尿培养结果阴性。,25,容量管理,26,诊治经过,2月4日 患者成功脱机、拔管 2月6日 停用万古霉素 2月9日 转普通病房 2月16日 出院,27,讨论,液体复苏集束化治疗是否到位？,28,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,早期目标导向的液体复苏（EGDT） 前6小时的液体复苏目标 （ 1 B ） 中心静脉压 8-12mmH
8、g 平均动脉压65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或65%,29,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D ) EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大,30,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,31,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,32,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,33,初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,34,讨论,
9、是否合理使用抗生素？,35,感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C) 用PCT早期诊断(2B) 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C),36,感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）,初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) 疗程一般为710 d(2C) 流感病毒引起的尽早
10、进行抗病毒治疗 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C),37,37,Bacteremia 菌血症,系统性炎症反应综合征(SIRS),Sepsis 脓毒症,Severe sepsis重度脓毒症,Septic shock 脓毒性休克,多器官功能障碍(MODS),脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症 Sepsis =感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS=超过一个器官的机能障碍,38,合理抗菌治疗的
11、三要素,38,早期开始适当的抗菌治疗可降低患者病死率，对于重度脓毒症患者建议在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗,正确给药时间,正确抗菌药物,正确给药方案,39,早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键,39,研究显示，脓毒性休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者死亡率 但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率,Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 1895,一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素,40,重度脓毒症患者起始治疗时间,1h 6h 24h,伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中
12、性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者,血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,重度脓毒症患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,诊断后1h内,诊断后6-8h内,诊断后24h内,41,合理抗菌治疗的三要素,41,正确给药时间,正确抗菌药物,正确给药方案,即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感，经验性治疗时应选择广谱覆盖对脓毒症常见病原体的抗菌药物,42,医院获得性感染的脓毒症患者，主要
13、感染部位为肺部，其次为尿路感染,尿路及肺部感染是脓毒症患者常见感染部位,Rodriguez F et al.Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82.,比例(%),一项前瞻性队列研究，评估脓毒症患者流行病学特征，共纳入2516例确诊为脓毒血症的患者,43,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见的G-菌,亚太地区14家医院尿路感染标本中革兰阴性菌分布,Hsueh P et al. J Infect. 2011 Aug;63(2):114-23.,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见的G-致病菌,44,合理抗菌治疗的三要素,44,正确给药时间,正确抗菌药物,
14、正确给药方案,重度脓毒症患者多存在组织灌流不足及多器官功能损害，患者因大量液体输注、水肿及低蛋白血症等原因导致抗菌药物在体内的PK/PD改变，给药时应调整常规给药方案,45,多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK参数,脓 毒 性 休 克,大量液体输注,体重明显改变,白蛋白下降,水肿,低血细胞容积,分布容积(Vd),药物清除半衰期(t1/2) 药物清除率(CL),毛细血管渗透性增加,患者因素,药物PK改变,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,46,46,重度脓毒症及脓毒性休克患者因大量液体输注、水肿、低蛋白血症及器官功能衰竭等原因导致抗菌药物在患者体内的PK参数改变 抗菌药物PK参数的改变影响内酰胺类药物TMIC时间,谢谢！,
