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1、1,家庭医生常用服务技能,2,家庭医生常用服务技能,沟通技能 诊断技能 管理技能 教育技能 治疗技能 指导技能 。,3,目录,医患沟通技能 全科诊疗模式 专业精神与职业水准,4,医患沟通技能,何谓沟通? 沟通(COMMUNICATION): 人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。 所谓沟通/传播，实质是是一种社会互动行为，人们通过沟通/传播保持着相互影响、相互作用关系,5,沟通的意义,建立良好关系的基础； 获得完整病历必要条件； 治疗的前提； 建立患者信心与信任 发挥职业功能的关键；,6,沟通的技巧,建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因 1问候：表示欢迎并
2、询问患者姓名 （如果是你的老病人，最好能记住姓名） 2简介：介绍自己以及职责 3以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程），包括对患者的安慰 4患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题（如：“您今天想要谈的主要问题是什么？”） 5筛选：检查并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？”） 6访视设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨议程,7,8,9,10,11,12,13,全科临床思维的基本方法,归纳 假设和演绎推断 流程图算法推理 模型识别 穷极推理 。,2020/8/23,14,归纳假设和演绎推断,2020/8/23,15,头晕
3、 诊断流程图,头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.,16,贫血的诊断流程图,2020/8/23,17,模型识别：症状三联诊断法,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 =克隆病（Crohn病，） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =低钾血症 Charcot三联征 :腹痛、寒战高热、黄疸 =肝外胆管结石 继发胆管炎,18,模型识别：刻画诊断法,2020/8/23,19,穷极推理：VINDICATE鉴别诊断,心血管系统（Vascular disease） 炎症（Inflamatory disease）
4、肿瘤（Neoplasm） 退行性疾病（Degenerative，deficiency） 中毒（Intoxication） 先天性疾病（Congenital disease） 自身免疫病（Autoimmune disease） 创伤（Trauma） 内分泌、代谢性疾病（Endocrine disease） +精神心理的因素造成的,2020/8/23,20,附：腹痛的解剖定位诊断法,2020/8/23,21,全科诊疗模式的核心内容,一. 以病人为中心 生物-心理-社会医学模式：全面、综合、整体地认识病人的健康问题 不仅仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康 对病人充分的理解和认
5、识 对病人就医背景的了解 对病人的心理需求和对疾病反应的了解 二、以问题为导向,2020/8/23,22,以人为中心的全科诊疗模式,2020/8/23,23,全科诊疗的四项任务,应 诊,确认处理 现患问题,预防性 照 顾,改善求医 遵医行为,管理连续性 问 题,24,以问题为导向的全科诊疗模式,2020/8/23,25,John Murtagh 安全诊断策略,病人可能的诊断是什么？ 哪些重要的疾病不能被忽略？ 有什么容易被遗漏的病因吗？ 病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？ 病人是不是有什么话还没说？,2020/8/23,26,1、常见的情况更经常地发生 依据流行病学 务实性（事实上我能做些什麽）
6、 针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗 2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马 考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单 识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断（危险信号） 不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事 3、如果你所做的有效就继续做 如果你所做的无效，停下来 如果你不知道要做什么，就不要做任何处置 4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案 5、考虑成本效益原则,以问题为导向的全科诊疗模式以解决病人的问题为目标,27,病 例,2020/8/23,47岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有
7、前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。,28,以病人为中心的全科诊疗模式,2020/8/23,29,王先生 55岁 失业者 4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒 每日一次 口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均
8、不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg 每日一次 口服, 血压150-160/90-100mmHg; 半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。 个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。 既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压 家族史：母“
9、肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。 既往检查结果： 2010年9月13日 肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%； 2011年9月5日 一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率12%； 2010年5月26日 CT：双肺多发支气管扩张 2011年8月30日 CT: 肺纹理增强，其余正常 2013年8月19日 心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61% 2013年12月8日 ECG：正常 肝肾功能、血脂、血糖正常。 查体： T:36.3 R:18次/分
10、P:63次/分 BP:138/93 mmHg 主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+），,30,问题思考,一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？ 二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？ 三、全科医生应该如何管理该患？,31,案例分析,一、用于协助诊断的问题清单 首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。,32,本病人的问题清单如下：,1、该患有“过
11、敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示该患存在“哮喘”； 2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”； 3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。 4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除； 5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况； 6、血压升高4年，多次调整降压药控制
12、不良，存在未控制好的“高血压”； 7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；,33,需要进一步了解的病史,1、喘憋或使用SABA（短效2受体激动剂）的频率 哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/
13、2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。 2、糖尿病家族史 应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。 3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用 慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用
14、过ACEI ，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况； 追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠；,34,病人管理,1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生； 2、药物选择： 哮喘药物： 基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。 降压药物： 该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mg qd
15、 po ；或维持氨氯地平5mg qd po早上加服氢氯噻嗪25mg qd po；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mg qd po。 抗凝药物i 该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mg qd po。 抗过敏药物 该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，两者互相影响。积极治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合每天洗鼻,35,3、心理疏导 中国古代黄帝内经是最早记载哮喘与情绪之间有相关性的著作,此后,中医历代典籍中有大量文献记载相关内容明代医便记载的五磨饮子治疗肺气郁闭型的实喘就是一个典型例子,足
16、以说明当时的医生已经充分认识到哮喘与情绪之间的相关性1。国外也有大量研究早在 1930 年, 芝加哥心理分析研究所的 Alexander 和 French 即已开始关注哮喘患者的心理因素对哮喘病的影响2。 心理因素与哮喘的关系十分复杂, 它涉及医疗水平、患者文化素养、性格、家庭以及社会等诸多因素3。因此, 全科医生在管理过程中应注意患者精神心理的变化。必要时做心理疏导或心理干预； 4、病人教育 无论是哮喘、COPD还是高血压都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要帮助病人制定自我管理计划、掌握洗鼻方法、哮喘控制用药升降级使用指征及方法、可能的并发症及其早期症状的识别等，并按要时限随访。 5、疫苗接种 每年接种流感疫苗及每5年接种23价肺炎疫苗，降低触发疾病复发的风险；,36,专业精神与职业水准,谨慎责任 规范标准 自我评价 。,37,专业精神与职业水准,特殊的注意义务: 有责任为患者提供最优的治疗方案(包括去除诱因,尊重医患边界和保护患者隐私,认识到自身的局限性,及时报告和跟进，以及适当的健康宣教), 尊
