围手术期VTE的风险评估及预防PPT演示幻灯片

《围手术期VTE的风险评估及预防PPT演示幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期VTE的风险评估及预防PPT演示幻灯片（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,围手术期VTE风险评估及预防,2,概念,3,4,5,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略 综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略 指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,6,外科医生关于抗凝观念的转变,1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155,老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出,防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一,对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，

2、则会明显增加DVT的发生率,外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险,7,外科患者近6成存在VTE风险,2. Lancet 2008; 371: 387-94,ENDORSE 研究: 共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者， 其中涉及30,827例外科患者，,64.4%的患者存在VTE风险*,*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准,8,腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高（未采取预防措施）,4. CHEST 2001; 119:132S175S,3. British Jou

3、rnal of Surgery 2004; 91: 965974,腹外科手术患者的VTE发生率,妇科外科手术患者的VTE发生率,9,约80% DVT是临床无症状的,约80% DVT是临床无症状的，易漏诊,5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244,10,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子迁移,深静脉血栓 (DVT),PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓,5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244 6. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,PE

4、一旦发生，抢救难度大、死亡率高： 术后3个月死亡率超过15%， 其中11%发病1小时内死亡 外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关,11,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 共同普遍原因（ Virchow经典理论） 不同类型手术的特殊原因： 腹盆大手术 肿瘤手术 腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术） 外科手术VTE预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,12,外科手术患者易发生VTE的普遍原因：管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（ Virchow经典理论）,1856年Virchow 提出经典血栓 形成三要素,血管壁 局部损伤,血流缓慢,高凝状态,围手术

5、期体液丢失 组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态,手术造成血流缓慢 如术后制动、术中止血带,7. 温绍君，周玉杰等主编肺血栓多学科病例分析P246-247,13,14,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因手术时间和VTE风险相关,8. J Vasc Surg 2007; 45:335342,一项对75,771例手术患者的分析显示： 手术时间的延长会增加DVT的发生风险,15,手术时间延长增加VTE风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多； 止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞； 麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增

6、大等原因而使DVT的发生率增加。,9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04,16,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉,P0.05,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：,全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者,研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。,10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,17,全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因,全身麻醉,全麻使下肢血流显著减少，

7、有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成 硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态,11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2,18,癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高,与接受相似外科手术的 非癌症患者相比,癌症患者 术后发生 DVT的危险 增加1倍多,癌症患者 术后发生 致命性PE危险 增加3倍多,12.

8、 Chest 2008;133;381S-453S,19,肿瘤患者易发VTE的特殊原因：肿瘤细胞本身引发高凝状态,肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。,肿瘤细胞,直接激活 凝血系统产生 凝血酶,间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质,高凝状态,肿瘤细胞本身的作用,13. 温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25,20,腹腔镜手术患者易发生VTE的原因,人工气腹和前倾体位 可以减少下肢静脉回流,活动量减少： （腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）,高凝状态,12. CHEST 2008; 133:381S453S,虽然手术创伤小，

9、 但在手术激活抗凝系统 方面相似或稍微轻些,21,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略 综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略 指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,22,2012 ACCP指南非骨科手术VTE预防指南,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,指南综合评估 患者的VTE风险和出血风险 决定预防策略,采用Caprini风险评估模型 评估患者的VTE风险,指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Capri

10、ni风险评估模型 Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。,23,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,外科住院患者的Caprini风险评估模型,24,外科住院患者的VTE 危险分度,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,Caprini 风险评估模型： 简单易用 合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。,25,外科常见手术患者的VTE风险评估（举例）,案例1： 63岁胃溃疡患者 行胃大部切除术,案例

11、2： 65岁胰头癌患者 行胰十二指肠切除术（开腹）,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,案例3： 72岁直肠癌患者 行腹腔镜下直肠癌保肛手术,26,外科住院患者的出血危险因素,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,27,ACCP指南推荐的预防策略（对于无大出血高度风险的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,28,ACCP指南推荐的预防策略（对于高出血风险患者或出血会带来严重后果的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se27

12、7S,29,ACCP指南推荐的预防策略（对于特殊患者：腹部盆腔肿瘤手术患者）,对于高VTE风险的腹部盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,30,磺达肝癸钠在以下情况下被推荐使用：患者不能使用LMWH或UFH,对于高VTE风险的腹盆外科手术患者，如果患者禁忌使用LMWH或UFH时，推荐使用低剂量的阿司匹林（2C）、磺达肝癸钠（2C）或机械预防（优选IPC）优于不采取预防措施。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,31,

13、内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,32,依诺肝素应用于腹部、盆腔肿瘤手术患者有效降低VTE风险,一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示： 依诺肝素较机械预防降低VTE发生率,研究简介： 一项来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素预防，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,预防14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。主要疗效终点：意向治疗患者VTE发生

14、率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺肝素（术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,14天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后VTE预防,14. Sakon M,et al, efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized,

15、 open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.,33,ENOXACAN 研究显示：依诺肝素用于腹部或盆腔肿瘤手术患者预防4周，进一步降低VTE风险,VTE 风险下降 60%,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长预防（4周）降低VTE发生风险60%,研究简介： 一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入332例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，167例患者接受依诺肝素平均9天预防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依诺肝素延长预防：平均预防4周， 40mg, qd, S.C. ，比较依诺肝素平均应用9

16、天和4周的疗效。术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。,P=0.02,16. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书， 赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,34,LMWH围手术期的规范用药方案（无合并恶性肿瘤）,备注：由于不同LMWH说明书中规定的给药方案并不完全相同， 以上信息摘自于克赛说明书,克赛说明书,术前2h 给予第一次皮下注射,手术,术前,术后12h恢复使用； 对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后4h恢复使用,术后： 持续抗凝710 天,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书， 赛诺菲不推荐任