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1、1,胃大部切除术的围手术期的护理,内容提要,胃的解剖生理 胃大部切除术术式 术后并发症 围手术期的护理,一、胃的解剖,1、胃的位置,胃中等充盈时,大部分在左季肋区,小部分在腹上区,2、胃的分区与形态,2、胃的分区,2、胃的形态,2、胃的分区与形态,3、胃的韧带,胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃隔韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。,4、位的血管,4、胃的血管,胃的后面观,5、胃的淋巴引流,胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经责门与食管、经幽门与十二指肠
2、交通。胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。 胃周共有16组淋巴结。 按淋巴的主要引流方向可分为 以下四群： 腹腔淋巴结群； 幽门上淋巴结群； 幽门下淋巴结群； 胰脾淋巴结群,6、胃的神经,胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的3-4终末支，在距幽门约5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择
3、性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。,7、胃壁结构,胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁 细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五羟色胺等。,二、胃的生理,三、胃大部切除术,定义：是切除胃
4、的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少； 切除溃疡本身； 切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。,胃大部切除的术式,1、毕（Billroth）式 2、毕 （Billroth）式 3、胃空肠Roux-Y术式,毕（Billroth）式,胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式 优 点 操作简单 重建接近正常生理状态 并发症、后遗症少 缺 点 球部变形游离困难 范围有限 多用于胃溃疡,毕 （Billroth）式,在
5、胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。 优点 切除范围大 吻合口张力低 复发率低 缺点 生理改变大 胃肠道功能紊乱 多用于十二指肠溃疡,胃空肠Roux-Y术式,十二指肠关闭，屈氏韧带以远10-15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近端与距前胃肠吻合口45-60cm的远端侧吻合。可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎,胃大部切除术后并发症,1)术后胃出血：发生在术后24小时内。为术中止血不底;术后46天，吻合口黏膜坏死脱落;术后l020天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。 2)十二指肠残端破裂：多发生在术后36天(或12天)，
6、临床表现酷似溃疡急性穿孔。预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。纠内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制。 3)吻合口瘘：多发生在术后57天。须立即手术进行修补，多能成功。 4)术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁; 慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。 吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。 输出段梗阻，呕吐胆汁和食物。,5)倾倒综合征和低血糖综合征。 是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。 A、早期倾
7、倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。 B、晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后23小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。 预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。 一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。,胃大部切除术后并发症,6)碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。这一并发症非手术治疗效果不佳，症状严重应考虑手术治疗。 7)
8、吻合口溃疡：多见于空肠侧。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。 8)营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 9)残胃癌：指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。,胃大部切除术后并发症,围手术期护理,一、入院后评估 1.健康史： 2.身体状况： 3.心理社会状况：,1、心理护理 2、择期手术病人护理 1）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。 2）营养支持：摄入不足者，静脉营养。 3）胃酸测定：迷走神经切断者，术前测定胃酸分泌量，包括夜间12小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分泌量。 4）瘢痕性幽门梗阻，术前3天开始每晚用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿；输液纠正水
9、电解质和酸碱平衡失调。 5）手术前常规进饮食、插胃管。,二、手术前护理,三、手术后护理,1.常规护理 术后常规吸氧心电监护。全麻未清醒，每半小时监测一次生命体征变化。病人清醒血压平稳后，可延长监测时间。 术后取去枕平卧位，病人清醒血压平稳后可给予半卧位，以减轻腹部刀口张力，减轻疼痛；减轻心脏负担，有利于呼吸和循环；有利于炎症局限于盆腔，防止引起膈下脓肿，减少腹膜对毒素的吸收。 禁食，胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。 输液：禁食期间静脉输液，应用抗菌药物预防感染，静脉营养支持，必要时输血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。记录24小时出入液量。 疼痛的护理：协助病人采取舒适卧位，避免引流
10、管牵拉活动，适当应用止痛药物。必要时应用病人自控镇痛泵。使用过程中要预防并处理可能发生的并发症，尿潴留、恶心呕吐等。,饮食护理：术后肠蠕动恢复拔除胃管当日可少量饮水每次不超过30ml，如无不适，第2日可进清流质如米汤蛋汤，每次不超过100ml，每日78次。第3日进全量流质，每次可150200ml。如无无痛腹胀等不适，第4日可进半流质。如稀饭、蛋羹、面条等，每日5-6次。避免食用易产气食物，如豆浆、牛奶、洋葱及过甜食物。以免腹胀。1014天后如无不适可进软食，经过2周后进普食。进食应注意少食多餐，逐渐恢复正常饮食。 活动：鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并
11、发症。术后生命体征平稳后可床上翻身。24小时后可协助病人床上坐起并作轻微的床上活动。术后第2日可进行床边活动，第3日可在室内活动。活动应根据病人个体差异而定。,三、手术后护理,2.胃管护理 保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。 观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。 置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20ml。 肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。,三、手术后护理,3.腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅，
12、固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。 观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。 每日更换引流袋，严格无菌操作，先消毒引流管口再连接引流袋。 4.尿管的护理 保持引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。观察记录尿液的颜色、性、质量。 每日更换尿袋，行尿道口擦洗两次，严格无菌操作。 锻炼膀胱功能，持续夹管间断放尿，病情平稳后及时拔除尿管。,三、手术后护理,5.静脉营养的护理 营养液应现用现配，配
13、置时严格执行无菌操作。 输液速度不宜过快，以40滴/分为宜，控制在20小时左右输完。输液速度调整不应变化很大。应控制在15%左右，以免血糖波动较大或液体入量变化较大使心脏负荷加重。 输注过程中注意观察患者有无大汗淋漓、面色苍白、手足发抖等症状，监测血糖变化。 输注过程中，需特别注意患者有无气促，端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫痰等心衰的表现。若发生心衰，须马上通知医生抢救。 注意维持液体出入量及电解质平衡特别注意的是低血钾的表现。 注意输液血管的保护。浓度较低的3升袋可以经外周静脉输注，应注意观察有无静脉炎发生的迹象。深静脉输注时需注意管道的护理，防止导管性细菌感染。,三、手术后护理,6.肠内营养的
14、护理 检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过24h(冰箱内28)。 营养液温度的控制 温度一般为3537左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。 营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到均匀，输注量由少到多。起步速度为2040ml/h，每小时增加520ml，最终速度可达到80100ml/h，最大速度不超过120ml/h。总量：第一日可试用500ml，逐日增量500ml，34天达到15
15、002000ml。,三、手术后护理,输注时取头部抬高3045卧位，此卧位保留输注后30min。保持导管通畅，预防堵塞。在持续输注高浓度的营养液时每24h用温开水1020ml冲洗导管1次，体外输注管每24h更换，间歇或输注，每次输注前应用2030ml温开水冲洗喂养管。 .检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。 口腔护理：大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人应用生理盐水擦拭口腔每天23次，防止口腔感染。,三、手术后护理,7.并发症的观察及护理 术后胃出血：术后
16、24小时内胃管内引流出少量暗红色或咖啡色液体一般不超过300ml，是因术后残留及缝合剖面少量渗血所致，属正常范围，但如在短期内大量鲜血从胃管引出或出现呕血、便血、血压下降时，应及时通知医师配合抢救，给病人禁食，止血药物，输血、输液，同时密切观察生命体征变化，若经保守治疗仍不能止血应立即手术。 十二指肠残端破裂：术后36天，病人突感右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张，恶心、呕吐，白细胞升高，体温升高，出现急性腹膜炎症状，应立即做好术前准备，行手术治疗。 胃肠吻合口破裂或瘘：因吻合口张力过大或缝合不当、病人有低蛋白血症、严重贫血时，组织愈合能力差而造成吻合口破裂。早期出现急性腹膜炎症状，较晚可出现局部脓肿，诊断明确后宜手术治疗。,三、手术后护理,梗阻的护理：观察病人呕吐的时间、次数，呕吐物的性质及量，以及其他临床症状，以确定梗阻的部位，一般分为输入段、吻合口、输出段梗阻。治疗通常给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素，经保守治疗不缓解应手术。 胃瘫：胃癌术后较常见的并发症，许多因素均可引起， 往往手术彻底性越高，出现的可能性越大，此与迷走神经切断及胃张力改变有关
