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1、中国临床用药特点,医院用药占85%，社会药房15% 医院药费：比重大 中40-50%，台30%，日25%，美10%（占医疗费） 药品质量差异大；市场较乱 采购行为已渐规范（招标），但医生用药规范化不够 政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）,影响药费的因素,流行病学情况 人口学因素 药物治疗模式 药品价格 不合理使用的浪费 法规控制效果与力度,医院药费前10位药品(全国/北京地区医院 2002）,中国医药报 2003.4.5(6) 中国高新技术导报 2003.3.4(10),医院用药费用类别统计（2001.1-6 全国229家医院）,中国高新技术导报 2001.11.2
2、2(3),零售药店药费类别统计 （2001.7-9 北京/上海/广州/武汉等600多家药店）,医药经济报 2001.12.26,记者调查：看一次普通感冒的费用北京49家大中型医院调查统一主述：咽痛2天，偶有咳嗽，头痛，无发热，不接受实验室和X-光检查,（RMB元）,（费用位次）,首都医药 2002.May:6-11,北京公布五种病住院费用最低医院名单北京社保局医疗保险中心 2002.7,新华社北京7月5日电,(元),RMB 元,北京晚报 2003.8.9,抗生素滥用将被遏制健康报 2003.3.4(3),我国有望年内颁布. 非感染性疾病原则上不用 按1.2.3线管理 预防性使用 联合使用 特殊
3、情况使用,合理用药,有关合理用药文献数量 中国医院知识仓库 CHKD 关键词检索,治疗指南,有关合理用药文献数量 中国医院知识仓库 CHKD 关键词检索,用药的5正确原则,正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人,李大魁等 常用处方药使用指南 1999,合理用药的生物医学标准（WHO/MSH 1997),药物正确无误 用药指征适宜 疗效，安全性，使用，价格，对病人适宜 剂量，用法，疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供 病人顺应性良好,唐镜波：合理用药国际网络通讯中国年鉴1998. p17,用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础,药品说明书
4、法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定 药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献 专家委员会讨论 专家个人意见,白蛋白报销标准(1),休克病人扩充有效循环血流量 晶体液不能维持稳定血压，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白蛋白，限50g 2岁年龄70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限50g,台湾健保药品使用规范 1996,白蛋白报销标准(2),病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人 血清白蛋白低于2.5g
5、/dl 肝硬化（有腹水）每日限用25g 肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g 严重烧伤 肝移植 血清白蛋白低于3.0g/dl 呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离 严重肺水肿 大量肝切除（40% 开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g,台湾健保药品使用规范 1996,静注丙球(IVIG)报销标准 Intravenous Immune Globulin,先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。 免疫血小板缺乏性紫斑症（ITP）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（ 20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。 免疫血小板缺乏性紫
6、斑（ITP）病例合併血小板嚴重低下。（20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療 先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷証明 川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施 感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區域醫院（含）以上有加護病房乙等級以上之教學醫院實施。(93/2/1),台湾健保局 2004,合理用药的推动与实施,达成理论共识：中国医药体制改革关键？行业间利益分割？资源配置？病人利益？ 合理用药是最大节约 相关政策与实施：医院考核评级，医疗保险机构调控 技术支持：治疗指南/规范-医院药学
7、和医务管理重要任务,减少不合理用药的技术手段,计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测 问题： 需要强有力的软件支持， 数据库和软件的维护和更新 最后还需要人工判断,常用计算机数据库,Micromedex(USA) First databank(USA)(华西医大 赖琪教授正在汉化中) Martindale(UK) AHFS: Drug Information (USA) PDR (USA) 临床用药须知(电子版编写中，药典会),澳大利亚抗生素治疗指南应用注意,本文只是在医院中合理使用抗生素的一般性资料 抗生素使用可能会受到地域因素影响 分离菌的敏感
8、性 药物价格 传统习惯和熟悉程度 每家医院的药物委员会应制定自己的抗生素使用规则 医院中产生的耐药性远较社会中出现的更为常见 更易受到选用高层次药物的压力 微生物在工作人员和病人之间的传播更容易,是否需要抗生素治疗？,许多病毒和自限性细菌感染并不能从抗生素治疗中获益，反而： 病人面临药物不良反应的危险 耗费财力 耐药微生物增多,抗生素药物选择(1),考虑因素： 药物对已知或可疑致病菌的抗菌活性 药物安全性 既往临床经验 价格因素 潜在耐药菌的产生 二重感染危险性,抗生素药物选择(2),相关因素： 疾病严重性 是否为预防用药、经验治疗 是否已鉴别出致病菌 病人是否有药物过敏史或其它不良反应,抗生
9、素预防用药,只限用于已知有效的情况，或可能发生十分严重感染的情况 应在手术即将开始前注射给予。不超过2小时的手术，单一剂量即可 预防目的是在感染最易发生期间(如手术过程中)，药物在血和组织中可达到较高浓度,抗生素经验治疗,经验治疗根据: 当地潜在的病原体流行病学以及它们对抗生素敏感性 尽可能在抗生素治疗前，进行标本革兰氏染色、培养和药物敏感性测定 如对唾液进行了革兰氏染色，对脑膜炎病人进行CSF直接抗原检测方法，则可在病原体培养之前即开始特异性治疗。,针对病因的抗菌治疗,直接针致病菌的抗生素治疗应使用最有效、毒性最小、抗菌谱最窄的药物 降低广谱药物带来的问题，即耐药菌和二重感染，通常具良好成本
10、/效益比 实验室数据一定要根据临床表现给予解释,口服或肠道外(注射)给药选择(1),肠道外给药缺点： 严重不良反应的危险较大 给药费时并需要专门人员进行 药物成本高、额外器材费用,口服或肠道外(注射)给药选择(2),首选口服给药方法而不是肠道外用药，除非存在下列情况 不能耐受或不能口服给药，如吞咽困难 明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或有潜在的吸收障碍，可明显降低口服抗生素的生物利用度 抗菌谱合适，但没有口服剂型 需要很高的组织内药物浓度，而口服给药不易达到的情况，如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎和脓毒性关节炎。 疾病严重、进展迅速，需要给予紧急治疗的情况。 病人对治疗的顺应性不好。
11、。,局部用抗生素,局部抗生素治疗局限于少数得到认可的适应证，如眼部感染等 多数局部用药可引起选择耐药，以及致敏,抗生素联合使用,应避免联合使用抗生素，除非： 扩大抗菌谱范围，如对可疑的混合感染，如盆炎症疾病的经验治疗。 产生协同杀菌作用（药物协同作用），如治疗肠球菌性心内膜炎。 防止耐药菌的发生，如结核病的治疗。,药事委员会责任,抗生素使用规则的成功实行需要医院药物委员会做到： 制定适合自己医院的处方原则 监测抗生素的使用 运用适当的教育手段 认识影响医生处方行为的因素,医院抗生素管理原则(1),医院应将抗生素分为以下三类： 不限制类、限制类和排除类 这些规定目的不是限制抗生素的有效使用，而是
12、需要医生有根据的使用抗生素,医院抗生素管理原则(2),不限制类 此类抗生素应为安全、有效且相对较便宜，如青霉素G 限制类 耐药菌的出现、价格因素或安全性原因使一些抗生素的应用受限 制程度分为很多级别，如一张处方中药物种类，只能在特殊情况下使用，只能限制于某些人员或特殊单位使用，只能在会诊后得到临床微生物学家、传染病医生或其它适当委员会指定的临床医生同意后使用 排除类 此类药物没有任何优点超过现有抗生素。这些药物只能在某些特殊情况下才可使用。 所有新型抗生素应被自动归入此类，直至药事院委员会认定它们在治疗中的应用。,处方资料收集和评价,抗生素药物的使用和消耗的管理需要有具体的处方资料，也包括用药
13、科室、开处方者、诊断等情况 抗生素用药评价已经成为药物利用评价价(DUR)重要部分。涉及多学科领域，以及药事委员会、质量促进人员以及处方医生的合作,教育工作,抗生素使用资料的准备，如提供本院抗生素使用规定，新批准使用的抗生素资料 药物委员会应鼓励向临床医生提供当前抗生素药敏资料。,影响医生处方行为的因素,医生处方习惯受到教育、同事的观点、医生性格、病人用药文化、广告、药物推广、药物报销及其他政策法规等因素影响。 医院药事委员会的工作是促进和鼓励合理使用抗生素，消除负面影响。,推进合理用药的策略(3) -以抗生素为例,医院处方集管理 临床治疗指导原则 医嘱自动停止 事先须申请批准的品种 应用限制
14、 I.V./P.O. 转换 相互间可替换的品种 医生教育 计算机辅助开处方 药物利用研究,Antimicrobial Program,Hospital Formulary Antibiotics available for use in the hospital Committee reviews all new antibiotics Medications are divided into 2 categories Formulary Controlled-Formulary Criteria-based Easily accessible to physicians Book Inter
15、net access Newsletter,Kanatani MS . UCLA Medical Center 2001,Controlled Formulary Antibiotics,Usually “targeted” antibiotics Overly used antibiotics Broad-spectrum antibiotics Expensive antibiotics Committee establishes rules or”criteria for use” Criteria met then antibiotic dispensed Criteria not m
16、et then physician education,Kanatani MS . UCLA Medical Center 2001,Antibiotics Order Form(1),Required to order all antibiotics Contains important information Allergy Weight(especially for pediatrics) Renal Function(Creatinine) Indication for use of antibiotic Must meet criteria for use Dose Route(IV versus PO) Frequency,Kanatani MS. UCLA Medical Center 2001,Antibiotics Order Form(2),Useful information on the backside Formulary Antibiotics Controlled- Formulary Antibiotics Suggested dose
