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1、细菌的耐药性及药 敏试验的临床意义 细菌室,主 题,一.药敏试验在感染性疾病防治中的意义 二.培养+药敏的目的 三、什么情况下需要做培养加药敏 四、自动化仪器与手工法的比较 五、如何理解MIC值及药敏结果？ 六、当前细菌感染的特点及对策 七、常规药敏试验的选用原则 八、细菌的耐药机制 九、关于药敏试验的补充说明 十、一些特殊细菌的药敏 十一、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？,一、药敏试验在感染性疾病防治中的意义,近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱及超广谱抗生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治
2、疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。,三、什么情况下需要做培养+药敏？,感染原因无法确定。 病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管插入或其他创伤性治疗患者。） 病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。 病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。,四、自动化仪器与手工法的比较,1. 结果分析智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，
3、对该结果提出预警。 2. 药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。 3. 药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。,五、如何理解MIC值及药敏结果？,每种药物均提供定性和定量两种结果。 定性：敏感（S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂 量可以达到有效的治疗效果。 中介（中度敏感，I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感 菌株，必须
4、加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部 位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须 重复测试以确定敏感还是耐药。 耐药（R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死 细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常 耐受水平。 定量：MIC（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最 低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml） 的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。 应具体情况具体分析，不可一概而论。,六、当前细菌感染的特点及对策,1、条件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。 2、由于耐药性的普遍增
5、加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经常无效。 3、多重耐药菌株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特殊耐药机制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。,4、 细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素
6、是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。,2020/8/23,10,抗菌药物分类,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类 其他内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素类 其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）,2020/8/23,11,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,第一四代头孢菌素 口服头孢菌素,天然青霉素 抗葡萄球菌青霉素 氨基青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素,2020/8/23,12,内酰
7、胺类+酶抑制剂,单环类 碳青霉烯类,非典型类,2020/8/23,13,青霉素类,天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。 氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。 抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。 抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜
8、绿假单胞菌有抗菌活性。,2020/8/23,14,氨基青霉素,氨苄阿莫 金葡、链球、大肠相似相似 流感杆菌、厌氧菌稍强 肠球、沙门强2倍 杀菌作用稍强、快 峰浓度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,2020/8/23,15,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克） 二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,2020/8/23,16,第一代头孢菌素,主要作用于MRSA和
9、除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。 对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解； 血清半衰期多较短，大多为0.51.5小时；不易透过血脑屏障 某些注射用品种对肾脏有一定毒性。,2020/8/23,17,第一代头孢菌素,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,2020/8/23,18,第二代
10、头孢菌素,头孢呋辛Cefuroxime 头孢克洛Cefaclor 头孢孟多Cefamandole 头孢美唑 头孢西丁 头孢替安Cefotian 头孢尼西,对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差; 对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。 除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数内酰胺酶稳定; 肾毒性较小,2020/8/23,19,第三代头孢菌素,对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性,2020/8/23,20,第三代头孢菌素,2020/8/23,21,第四代头孢菌素,广谱，四代，对绿
11、脓有效 对广谱 -内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,2020/8/23,22,第四代头孢菌素,头孢吡肟cefepime 头孢匹罗Cefpirome 头孢克定Cefclidin Cefozopran Cefquinome Cefluprenam BO-1236 Cefoselis FK-518 YM-40220,对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头
12、孢菌素 对Bush I组染色体介导的内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加 血半衰期2h，主要自肾排出,2020/8/23,23,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,2020/8/23,24,第三、四代头孢菌素抗菌活性,2020/8/23,25, 内酰胺酶抑制剂,2020/8/23,26,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深
13、 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,2020/8/23,27,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感） 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + + 目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合,2020/8/23,28,碳青霉烯类,特广谱G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷
14、者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,2020/8/23,29,碳青霉烯类,已在国内上市者 亚胺培南/西司他丁 Imipenem/cilastatin, 商品名：泰能 Tienam 帕尼培南/倍他米隆 Panipenem/betamipron, 商品名：克倍宁 Carbenin 美罗培南 Meropenem, 商品名：美平 Mepem,2020/8/23,30,碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平) 对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢毒性反应 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，
15、克倍宁) 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显中枢毒性,2020/8/23,31,碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,2020/8/23,32,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价,2020/8/23,33,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌
16、感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,2020/8/23,34,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,2020/8/23,35,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素
