《疼痛姑息心理讲义资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛姑息心理讲义资料（192页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、恶性肿瘤综合治疗,中国协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,（肿瘤）医学发展趋势,1、循证医学（EBM） 2、规范化（标准化） 3、个体化 4、重视康复、生活质量（QOL，QL）,本文的许多观点适用于所有医学领域， 特别适用于慢性疾病 尤其适用于肿瘤及其他一线尚很难治愈的疾病,恶性肿瘤与感染性疾病,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城市居民死亡原因的首位 我国现有癌症患者200多万 我国每年新发患者160万 我国癌症死亡人数近130万 我国癌痛发生率3366%（50%） 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占
2、全部死亡人口百分率：1520% 治愈率：102040%以上,肿瘤细胞数、重量和体积的关系,综合治疗,1.根据病人的机体情况 肿瘤的病理类型、侵犯范围（病 期）和发展趋势 2 有计划、合理地应用现有的治疗手段 3 以期较大幅度地提高治愈率 改善生活质量,肿瘤常见治疗手段,局部治疗：手术、高能聚焦超声刀、刀、刀、激光、冷冻、热疗、电化学治疗等。 优点 缺点 区域性治疗：放射治疗 优点 缺点 全身性治疗：化学药物、生物治疗、中药治疗、内分泌药物等。 优点 缺点,肿瘤治疗学(一)1. 外科手术：最古老最有效最常用方法，60%肿瘤以手术为主 要治疗手段，可望治愈肿瘤的7580%以手术为首要治疗手段 ，9
3、0%肿瘤应用手术作为诊断及分期的工具。（导弹炸碉 堡）(1) 在肿瘤预防上的应用：手术可及时治疗一些癌前病变，防止 肿瘤发生。 要做病理检查。(2) 在肿瘤诊断上的应用：针吸活检、切取(除)活检、剖腹探 、腹腔(纵隔)镜检。 刺激肿瘤？(3) 在肿瘤临床治疗中的地位：局部治疗。微小(亚临床)转移？(4) 姑息性手术：包括：原发灶姑息性切除，即减瘤术；转 移性肿瘤的手术治疗；肿瘤急症的外科处理。2. 放射治疗：约60%70%的肿瘤患者在不同病期因不同的目的 而需要接受放射治疗，属区域性治疗。（大炮轰炸碉堡）(1) 根治性放疗：如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、霍奇金病、 乳腺癌、宫颈癌等。(2) 姑
4、息性放疗：解除肿瘤压迫、止痛、止血等解除症状、延 长生命、提高生活质量。,肿瘤治疗学(二) 1.药物治疗：90100%需要全身性治疗：(1)化学治疗：抑制、杀伤肿瘤细胞；(2) 内分泌(激素治疗)；(3) 生物免疫治疗；(4)中医药治疗。 2. 化疗：根治的肿瘤(治愈率大于30%)有淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等。可使近20种肿瘤治愈率得到提高。 （用冲锋枪扫射小分队及游兵散勇） (1) 晚期或播散性癌症的化疗：根据单纯化疗疗效可分为：可治愈或延长生存期的肿瘤：绒癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾胚胎肉瘤、神经母细胞瘤、急淋、HD等；可缓解并延长生存期的肿瘤：前
5、列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、慢淋；缓解并可能延长生存期的肿瘤：慢粒、M.M.、卵巢癌、宫内膜癌等；可能缓解的肿瘤：肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、软组织肉瘤、恶黑等。 (2) 辅助化疗(手术或放疗后)。 (3) 新辅助化疗。 3. 激素治疗：机制： 消除性内分泌治疗； 外加性内分泌治疗：给予病人激素及影响激素作用的激素样药物。(北方联盟),合理用药(1), 肿瘤情况 肿瘤细胞数量101012 手术、放疗、化疗中医药 10910 完全缓解、继续强化治疗中医药 1078 生物免疫治疗(包括中医药) 106 机体免疫 病理或细胞学类型 临床分期 确定治疗目的 选择治疗方法,合理用药(2),
6、宿主情况 一般情况 性别与年龄 既往治疗 重要脏器功能 免疫功能和骨髓功能,肿瘤的增殖、播散与治疗,肿瘤治疗失败原因,局部治疗不彻底或治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下,目前癌症的治疗水平,一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣 Hippocrates 名言,To cure sometimes 有时治愈 有时能治愈病人 少数病人能够治愈,To relieve often 通常缓解 常常解除病人的痛苦 大部分病人只能够减轻痛苦,To comfort always 永远安慰 永远给病人安慰 所有病人需要安慰,WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,癌症疼痛、康复、心理、姑息治疗与生活质量研究,中国
7、协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,癌痛、姑息治疗与生活质量研究CANCER PAIN RELIEF,PALLIATIVE CARE AND QUALITY OF LIFE (QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS,罗 健 博士/副教授 中国医学科学院、中国协和医科大学、肿瘤医院内科, 北京 Luo Jian, Ph.D.,M.D., Associate Professor Cancer Hospital/Institute, Chinese Academy of Medical Sciences(CAMS),
8、 Peking Union Medical College(PUMC), Beijing, 100021, China100021 Tele:8610-67781331ext.8120/8119, E-mail:(.cn) E-mail:,我院疼痛门诊简介,在孙燕院士的领导及支持下，我院疼痛门诊于1994年成立了一支由麻醉科、肿瘤内科、同位素科组成的综合治疗队伍，日门诊量15人左右。 癌痛的处理如同癌症的处理一样需要综合治疗：(1)多学科合作，而肿瘤内科占有相当重要位置；(2)多种手段、多种药物的合理应用。 美国一专家说：建立疼痛门诊的最终目标是消灭疼痛门诊。,疼痛的重要临床意义,1、重度疼痛
9、是急诊 2、消除疼痛是基本人权 3、疼痛是第五生命体症（体温、血压、脉 搏、呼吸）,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller,
10、1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,癌症疼痛三(四)阶梯镇痛疗法模式图,疼痛缓解,癌痛是需要处理的,癌痛处理的现状: 绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗 不十分清楚癌痛规范化处理的方法 对
11、策: 将“重视癌痛治疗” 列为肿瘤学的热点问题 使肿瘤医生掌握“Good Pain Management”的基本知识 不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活质量,规范化的疼痛处理,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用VAS确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存！,缓解癌痛任重而道远,1、从理论上，WH
12、O三阶梯法能使绝大多数癌痛病人(80%90%)获得满意缓解，这个目标能够而且容易实现 2、但是，在临床实践中， （1）由于各种主客观原因这个目标打折扣 （2）使用特别是较长时间使用现有止痛药物常常会导致各种 程度不同的毒副作用 （3）另外尚有10%20%难治性顽固性癌痛需要通过非药物 和/或创伤性治疗才能够获得满意缓解 3、对策:（1）充分实施三阶梯镇痛疗法 （2）探讨其他措施及方法,癌症姑息治疗（palliative care）：定义及概念,姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗 是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。,许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶段，这就是W
13、HO所确定的姑息治疗的扩大定义。,癌症姑息治疗：定义及概念,关心的主要是生活的质量而不是生命的长短。,癌症姑息治疗：定义及概念,包括： 坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程 既不促使也不延迟病人的死亡 设法解除疼痛及其它令人难以忍受的症状 从心理和精神上关心患者 帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活 在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属,姑息性治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则： 尽可能地给患者带来益处 尽可能地减少对患者的损害 其他三项原则包括： 尊重患者生活 尊重患者自主权力 公平合理地应用有限的资源。,姑息性治疗的伦理学问题,安乐死：用药物积极地加速势必死亡的病人的死亡
14、； UICC观点：姑息性治疗给予了一个有力的现代的回答：减轻病人躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。因此，应该下大力气去实施国家的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。 WHO专家委员会的立场是：随着现代姑息治疗的发展，安乐死不应成为合法的规定。,姑息性治疗的伦理学问题,临床上可得出这样的道德观念： 自决原则：尊重及考虑病人的意愿，患者拒绝接受 延长生命的治疗不等于自杀 比例原则：如果延长生命的治疗弊大于利, 就应停止这种治疗 相对原则：当延长生命的技术性努力可能干预更 高的个人价值(如影响人格及尊严)时，这种努力应让位 于其他护理形式； 对等原则：在姑息治
15、疗中, 停止使用延长生命的医疗 措施与从未使用该医疗措施没有什么不同。 如此就比较容易处理在临终关怀过程中所遇到的许多 问题与尴尬。,肿瘤疗效评价标准的选择历史发展 (1)早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化； (2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包 括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期 （MS）、生存（OS） 、无病生存（DFS）； (3)目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化，如临床受益（CB）及QOL。而 且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率（MR）及时间。,生存期 平衡 生活质量 survival balance QOL(QL),生活质量概念
16、,1.QOL评估已日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。由于癌症及其治疗对病人躯体及心理造成双重负担，加之传统的治疗疗效有限，因此，传统的评价指标正逐渐考虑把QOL纳入并作为一个医疗结局评价终点。 2.多个研究显示，癌症病人经积极治疗后，多延长短短几个月的观念本身并不一定令人信服。应将治疗成功的概念定义为在保持患者QOL的同时，尽量延长患者寿命。 3.无病生存并不等于冶愈。在提高生存期的同时应注重生存期的质量。,生活质量概念及定义,世界卫生组织(WHO) QOL研究小组所下的定义为： 不同文化和价值体系中的个体 对他们在生活中所处位置的感受以及 对与他们的目标、期望、标准及所关注的事情 有关的生活状况的体验。,QOL概念性定义(conceptual definition),将QOL定义为某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态： 社会方
