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1、糖尿病的规范化治疗,背景,在型糖尿病人中仅有15%的病人发病开 始单纯饮食治疗可达到满意的控制标准。但 是一年后，这部分中多一半的病人血糖逐渐 升高，必须在饮食治疗的基础上加口服降糖药 才能使血糖控制满意。因此，这意味着在 型糖尿病发病一年后，90%以上的病人必须 服降糖药。,口服降糖药,胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮,磺脲类降糖药,双胍类降糖药,糖苷酶抑制剂,Repaglinide,Repaglinide,Repaglinide,Repaglinide,Repaglinide,磺脲类降糖药,1、作用机制 主要是直接刺激胰细胞分泌胰岛素，从而达到 降血糖作用 腺外作用（即加强胰岛素敏感性的作用）,药
2、物,胰岛细胞受体,抑制ATP敏感通道,细胞内+，正电荷， 细胞膜去极化,电压依赖的Ca通道开放,细胞外Ca+进入到细胞内,胰岛素分泌,作用机制,磺脲类药物的作用估价 磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达倍左右 （是中等强度的降糖药物）。对中等程度的高血 糖（空腹血糖14mmol/L一般可使血糖下降 4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L左 右经治疗可降到56mmol/L，若空腹血糖 10mmol/L则不易降到6mmol/L。若空腹血糖超 过12.2mmol/L时，则药物的作用相应减弱。,适应症 2型糖尿病，发病时非肥胖者可做首选，也可与 双 胍类或糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食 和
3、 上述单一用药血糖控制不满意者。 型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补 充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖 药联合治疗的模式，当胰岛素每日补充量达到生理 日分泌量时（一般在40单位左右日）才停用磺脲 类降糖药物。,禁忌症和相对禁忌症 糖尿病发生DKA禁用口服药。有易发DKA 倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人细胞 功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。 在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口 服药改为胰岛素治疗。 严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药 治疗。“糖适平”因只有5%通过肾脏排泄，故轻至中 等肾功能 不全者可以选用。 糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗，应该 使用胰
4、岛素。,磺脲类降糖药的副作用 低血糖： 低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重 的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。 其它副反应：因消化道反应如恶心、呕吐或肝 功 异常、胆汁郁积必需停药者2%，皮疹、瘙痒、 红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率0.1%。,磺脲类降糖药物的失效： 原发性失效：指糖尿病人开始使用磺脲类药物 ，一月内未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl。 继发性失效：指开始用磺脲类降糖药治疗时有 明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以 上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加 用或改用胰岛素治疗。 口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明，有三种因素已得到证实： 肝糖元
5、产生过多； 周围组织对胰岛素抵抗；细胞的功能缺陷。,双胍类降糖药,药理作用： 1.通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围 组织对葡萄糖的摄取，2.减少糖原异生从而减少 肝糖输出，3.也可能有一定的减少肠道葡萄糖的 吸收。此外，4.双胍类药可降低血中甘油三酯、 LDLC水平及增加HDLC水平，肥胖型 糖尿病人用此类药易减轻体重。,适应症： 2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选。 1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时， 双胍类可与之联合使用。 2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后， 血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。,禁忌症及相对禁忌症： 糖尿病酮症酸中毒时禁用双胍类降糖药。 心力衰竭
6、、肝硬化、嗜酒者、肾功能衰竭及 慢性严重肺部疾患者。 感染、手术等应激情况时应暂停用双胍类降 糖药，改用胰岛素治疗。 妊娠期：同磺脲类降糖药物一样不能使用。,毒副作用： 降糖灵主要副作用为消化道反应，有食欲不振 、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。另外如果使用 大剂量降糖灵时，如每日125250毫克较易发生 乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克时较少发生 。如若伴肝肾功能障碍、组织缺氧及嗜酒时会 加速乳酸酸中毒的发生。,葡糖苷酶抑制剂,阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种 葡糖苷酶如麦芽糖酶、异麦芽糖酶、葡萄糖 淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麦芽糖 （双糖）、麦芽三糖及糊清（低聚糖），进而分 解成
7、葡萄糖的速度减慢，使蔗糖分解成葡萄糖和 果糖的速度减慢。因此造成肠道葡萄糖的吸收减 慢，从而缓解餐后高血糖,适应症 2型糖尿病：长期应用此药可以使餐后血糖及 胰岛素水平下降，糖化血红蛋白下降，24小时尿糖 排泄减少，空腹血糖随之有所下降。 1型糖尿病：在用胰岛素治疗的同时加用阿卡波糖对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。 反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及 糖耐量低减的病人，对于其它原因如胃排空过快（植 物神经功能紊乱）及倾倒综合征（胃大部切除后）引 起的反应性低血糖也有疗效。,副作用： 口服阿卡波糖引起的胃肠道副作用比较 常见（58%），其中90%为胃肠道反应，胃胀 50%，腹胀3
8、0%，腹泻约15%，胃肠痉挛性疼 痛约8%。其它副作用如乏力、头痛、眩晕、 皮肤瘙痒或皮疹很少见,倍欣（BASEN）,伏格列波糖（Voglibose） 本药在肠道内抑制将双糖分解为单糖的双糖类水 解酶（葡萄糖苷酶），因而延迟了糖的消化 和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用机制与 另一个糖苷酶抑制剂Acarbose类似，故临床 应用及注意事项与之相同。本品每片0.2mg，治 疗量0.20.3mg 3次日，餐前口服。,噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）,有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone 2型糖尿病者使用此类药物后，改善胰岛素抵抗 （IR
9、）状态，使周围组织的胰岛素敏感性加强， 抑制肝糖元异性。由于IR状态的改善，可以使高 甘油三酯、低高密度脂蛋白血症、高VLDL血症 得到改善，还可使与IR状态相关的高血压水平好 转。,对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素 水平可成比例下降，由于无刺激胰岛素分泌的 作用，故单独使用不会发生低血糖。 此类药物的降糖效果取决于病人IR的程度，2 型糖尿病 IR程度明显者降糖效果较好。详细降 糖效果及安全 性有待进一步临床观察研究。,Repaglinide（诺和隆）,Repaglinide是不同于磺脲类的刺激胰岛 素分泌的口服降糖药物。人胰岛素细胞 膜上有Repaglinide的受体，与磺脲类降糖
10、 药受体毗邻作用机制也是通过抑ATP敏感 的K+通道，使K+通道关闭，Ca+流入细胞 内增多，刺激胰岛素释放,特点： 由于本药吸收后，半小时血中达到峰浓度，故为 快速作用的刺激胰岛素分泌的药物，且能使2型糖尿 病患者的早期胰岛素分泌相恢复，模拟正常人的胰 岛素应答，胰岛素的分泌起峰快，餐后2小时后又能 较快回到接近基础状态的水平,使得控制餐后高血糖 及避免下餐前低血糖比以往长效磺脲类降糖药均更 具优势。 Repaglinide口服后仅10%经肾排泄，90%经肝胆排 泄，故糖尿病合并肾病及肾功能轻、中度减退仍可 使用。,2型糖尿病取得良好血糖控制的治疗方法：,非药物治疗 饮食控制 运动 教育 药
11、物治疗 当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（ HbA1c 7%）时或有高血糖症状时,2型糖尿病的药物治疗,不胖的患者,肥胖的患者,首选胰岛素促分泌剂,联合应用 糖苷酶抑制剂（AGI），胰岛素或胰岛素增敏剂,首选二甲双胍,联合应用胰岛素促分泌剂，格列酮或 糖苷酶抑制剂,2型糖尿病是进展性疾病,当用两种口服药仍不能控制血糖时: 加用作用机制不同的第三种（或第四种）口服药？ 加用睡前中效或长效胰岛素？ 改用基础/餐前大剂量胰岛素治疗方案？,Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,2,-2,-10,-6,0,6,10,14, 细胞功能 (%),50,100,75,25,IFG/IGT,诊断后的年数,Type 2,2型糖尿病随病程进展出现的细胞功能下降,2型糖尿病胰岛素治疗指征,用口服降糖药后仍持续高血糖 无法控制的体重减轻 成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA) 肾病或肝病进展期 对口服药有过敏反应 并发事件:心梗, 脑血管意外, 急性病, 外科手术 预备怀孕的妇女 妊娠糖尿病,THANK YOU !,
