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1、危重症的病情评估,重症医学科,对危重病患者进行病情评估的目的,早期发现危及患者生命的生理异常 确定纠正上述异常的适当措施 对基础病因做出诊断,危重病患者病情评估的一般原则,评估顺序主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步决策所必需的的信息，并根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。并需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。 危重病患者需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。,一、最初的病情评估,危重病第一步为评价病情的严重程度
2、，即在开始治疗前，究竟有多少时间进行细致的评估与实验检查。 最初评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。 对于尚未发生呼吸心搏骤停的患者，原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。但是，需要指出。濒临终末期的患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解支持治疗的强度也非常重要。如两名患者动脉氧饱和度同为92%，吸氧15L/min的显然比吸氧2L/min的更加危重。,提示患者病情危
3、重的指标,呼叫医疗急救团队的标准,（一）气道,评估气道完整性非常重要。 需要通过视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。 视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气道的问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往提示代偿机制已经耗竭。 心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。,（二）呼吸,无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映。但缺乏特异性。 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。
4、 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。,（三）循环,对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可对休克种类(心源性、分布性等）作出初步判断。,（四）意识状态,意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严
5、重神经系统疾病。 无论是何种情况，均提示患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。 应经常检查患者的瞳孔反应。,（五）实验室检查,实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施，通常可在进行复苏治疗的同时进行。 用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能检查、血常规及凝血指标等。,提示患者病情危重的临床及实验室检查,二、随后的评估,对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始前进行这部分的评估。 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病史，详细的体格检查和实验室检查。,（一）病史,通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及
6、护理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。 了解病史有助于判断对患者的评估是否存在困难。 病史对于评估生理储备功能至关重要。,难以评估的患者,（二）体格检查,初始体格检查的目的在于发现致命的生理异常，并确定适当的支持治疗措施，随后的体格检查旨在明确基础病因，以确定适当的针对性治疗。 常需反复进行体格检查，以了解患者对治疗的反应，并及时发现新出现的体征。,（三）实验室检查,除初始评估时进行的实验室检查外，肝功能检查、血钙、血磷、血镁及胸片也是非常有用的筛查手段。 根据病史及临床表现，还需确定是否应当进行其他的实验室检查。 如果需要进行进一步的影像学检查，应首先考虑超声检查，因为超声检查的副作用少，且避免了搬动患者的风险。,结语,在初始评估、紧急治疗及完整的评估结束后，应当对患者的诊断及下一步治疗方案有大致的计划。 这一计划可能包括监测患者对治疗的反应，并判断患者是否仍需留在监护病房。,
