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1、抗菌药物临床合理应用,一、抗菌药物临床应用指导原则,（一）应用抗菌药物要以病原学检测为基础 明确病原微生物是临床选用抗菌药物的主要依据，因此，病原微生物检测的重要性不言而喻,要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施： 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测
2、结果，再决定是否恢复其临床应用。,卫办医发200938号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,（1）治疗性用药基本原则,1.有指证用药,症状、体征及血、尿常规等支持细菌感染 病原学检查确诊为细菌感染 确定是由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染,下列情况无使用指征： 细菌感染诊断不能成立者 病毒性感染者,2.针对性用药,查明病原 留取标本，细菌培养，药敏试验 涂片染色 经验治疗：覆盖所有可能的病原体 调整用药 经验治疗疗效 药敏试验结果,3.制定科学给药方案,个体情况,感染病原菌,抗菌药物,选用药物,抗菌谱能覆盖可能的病原菌
3、对可能的病原菌作用强 对患者适当，副作用小，无使用禁忌,给药剂量和途径,疾病严重程度 药物的体内分布情况 药物排泄途径 患者肝肾功能,给药次数,为保证体内能发挥最好的药效,最少的不良反应, 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 一天一次给药：浓度依赖性，Cmax/MIC达到8-10倍，氨基糖苷类、喹诺酮类 一天多次给药：时间依赖性，半衰期短药物、内酰胺类、糖肽类,疗 程,因感染不同而异 一般宜用至体温正常、症状消退后7296h 下列感染需较长的疗程 败血症：体温恢复正常后7-10d 感染性心内膜炎：一般4-6w 溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎:10d 深部真菌病：6w12w或更长 结核病：
4、624个月,联合使用指征,病原菌尚未查明的严重感染, 包括免疫缺陷患者的严重感染; 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染, 2 种或2 种以上的病原菌感染; 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染; 需长程治疗, 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结核病、深部真菌病。,联合用药模式,1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂： -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂 磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP） 2 有协同作用的二药联合： 如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷 类某个品种 3 有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强 菌作用，减少耐药性 抗结核四联化疗，
5、三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假 单胞菌感染,4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染 5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药 6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌,（2）预防性用药基本原则,预防应用抗生素应注意的原则,伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应
6、用抗生素的措施 原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用 非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素 需实施围术期预防应用抗生素的外科、妇科手术应遵照围术期预防使用抗生素的方法进行, 不应随意增加给药 次数与天数 选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只用一种药物，不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应用 不应依赖抗生素预防应用而 忽略手术本身与术前术后的 无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施,内科及儿科预防用药,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 预防在一段时间内发生的感染可能有效 不能长期预防一切可能发生的感染，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药
7、物联用预防多种细菌多部位感染,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等,外科预防用药,用药目的 预防手术后切口感染 预防清洁污染或污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染,外科预防用药指征,有感染高危因素的手术，如清洁-污染手术、污染手术 术后感染并不常见，但一旦发生感染将引起严重后果的手
8、术。 清洁手术通常不需预防用抗菌药物。下列情况考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会多 重要脏器手术或异物植入术 高龄或免疫缺陷者等高危人群,抗菌药物选用原则,要求广谱、杀菌、安全、价格低，首选头孢菌素类 预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢 预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用二代或三代头孢或加甲硝唑 对-内酰胺类过敏时可选克林霉素或氨曲南或两者联用 氨基糖苷类一般不作预防用药，在基层医院可以使用 喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 广谱强效抗菌药物及刚上市不久的新品种不应作预防应用,给药方法,给药
9、时间：术前0.52h或麻醉开始时（结肠、直肠手术术前一天给药） 给药地点：应在手术室给药而不是病房 给药途径：常用胃肠外途径，即肌内注射或静脉给药（结肠直肠手术可术前一天口服红霉素、新霉素和甲硝唑等） 给药次数：通常单剂量足以预防术后感染。手术时间3h，失血量1500ml，可术中给予第二剂，必要时给第三剂 总预防时间：一般不超过24h，个别可延长至48h,（3）特殊病理、生理患者应用的基本原则,肾功能减退患者,基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据患者肾功能减退程度以及抗菌
10、药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,剂量调整方法 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,肾毒性抗菌药物确有指征使用时 需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药 也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药和延长给药间歇，疗程中需严密监测患者肾功能。,维持剂量的估计法,肾功能减退时抗菌药物给药剂量,肌酐清除率计算法,成年男性肌酐清除率： ml/min=（140-年龄）标准体重（kg）/72 血清
11、肌酐浓度（mg/dl） 成年女性肌酐清除率：ml/min=公式1结果0.85 血清肌酐浓度换算： mg/dl=mol/L 113.1（肌酐的分子量）/10000 标准体重的计算 : 男性：（身高cm80）70% 女性：（身高cm70）60%,肝功能不全患者,基本原则 考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性 肝功能不全对该类药物动力学的影响 尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显
12、减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。,药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。多数内酰胺类、多数喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类属此类。,妊娠期妇女,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，选择风险/效果之比最小的药物
13、，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,常用抗菌药物对妊娠影响的分类,注：本分类为美国FDA划分的药物对妊娠的影响（按其危险性分为5类）,妊娠期抗菌药物选用参考,哺乳期妇女,通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1 少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素
14、类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,必须应用抗菌药物时 应选择安全、在乳汁中浓度低的药物，如青霉素类与头孢菌素类 注意调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低,老年患者,老年人的生理特点,老年患者应用抗菌药物时应注意： 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内
15、酰胺类为常用药物； 接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药； 避免使用肾毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物，有明确应用指征时在严密观察下慎用，有条件时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化,二、常用抗菌药物临床定位,青霉素类,主要作用于阳性菌,青霉素 主要用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染,耐青霉素酶青霉素,苯唑西林 对青霉素酶稳定，对产酶金葡菌有效，对不产酶菌株作用不如青霉素 主要用于产酶但对甲氧西林敏感的葡萄球菌所致的各种感染 难以透过血脑屏障，不用于中枢神经系统感染,氨基青霉素,氨苄西林
16、、阿莫西林 抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，对革兰阴性杆菌具抗菌活性 氨苄西林对流感嗜血杆菌作用强，阿莫西林对肠球菌和沙门菌作用强 用于革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染 在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平,抗假单胞菌青霉素,阿洛西林、哌拉西林、美洛西林 抗菌谱广。对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用 对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染 主要用于各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌所致的感染,头 孢 菌 素 类,抗菌谱广 抗菌作用强 耐青霉素酶 过敏反应少 价格高,各类头孢抗菌作用比较,第一代头孢菌素,敏感菌包括溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌（包括产酶菌株）、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌 头孢唑林：最常用，也常用于预防手术后切口感染 头孢氨苄：口服用于治疗敏感菌所致的轻症感染 头孢硫脒：对肠球菌有较高活性 新药：五水头孢唑林钠、头孢噻吩,第二代头孢菌素,抗菌谱比一代头孢广。对革兰阴性菌的作
