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1、高甘油三酯血症的治疗目标与措施 The management of Hypertriglyceridemia,河北省人民医院 郭艺芳Hebei General HospitalYifang Guo, MD,从 4S 到ASTEROID:他汀重要研究的12年历程,Overall Risk Reduction for Major Coronary Events by Age: A Meta-analysis,LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346.,No. of EventsRRR, %ARR/1000 NNT P,65 y74053932 (23 t
2、o 39) 44 (30 to 58)0.001 4S16812238 (19 to 53)98 (43 to 154) 23 0.001 CARE1116942 (20 to 57)65 (27 to 103) (17-33) 0.001 LIPID34927025 (11 to 37)42 (17 to 67)0.001 AFCAPS1127832 (8 to 49)21 (5 to 38)0.01 65 y130295131 (24 to 36)32 (24 to 40)0.001 4S45430938 (27 to 47)83 (55 to 110)0.001 CARE16314314
3、 (-9 to 32)14 (-8 to 37) 31 0.21 LIPID36628725 (12 to 37)31 (13 to 48) (25-41) 0.001 WOSCOPS24817431 (16 to 44)23 (11 to 34)0.001 AFCAPS713847 (22 to 63)19 (8 to 31)0.001,PI Statin (95% CI) (95% CI) (95% CI) Value,血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的危险因素 胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分 他汀不是唯一的调脂药物 为全面控制心血管危险，仅仅他汀降胆固醇是不够的,0.0,0.5,1.0,
4、1.5,2.0,2.5,3.0,50,100,150,200,250,300,350,400,Men,Women,RR,TG (mg/dL),Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.,Impact of TG Levels on Relative Risk of CHD: Framingham Heart Study,SHEEP: Risk Factors for Nonfatal MI in Men and Women,SHEEP=Stockholm Heart Epidemiology Program. Reuterwall C et al. J
5、 Intern Med. 1999;246:161-174.,Risk FactorDiabetes High TC (6.5 mmol/L) High TG (6.3 mmol/L)HTN (170/95 mm Hg)Overweight (BMI 30 kg/m)WHR (0.85)Physical inactivitySmokingJob strain,Men,Women,Odds Ratio,Events/ 1,000 in 8 yr,Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;70:733-737.,TG (mg/dL),44,93,132,81,0,50
6、,100,150,200(157/3,593),200-399(84/903),400-799(14/106),800(3/37),HypertriglyceridemiaAn Independent Risk Factor for CHD: PROCAM Study,0,2,4,6,Mean annual CHD mortality rate/1,000,Adapted from Fontbonne A et al. Diabetologia. 1989;32:300-304.,Cholesterol (mg/dL),220,220,220,220,TG 123 mg/dL TG 123 m
7、g/dL,Fasting TG and Risk for CHD Death: Paris Prospective Study,最新荟萃分析表明,冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高,甘油三酯水平是冠心病独立危险因素 在重点关注胆固醇的同时 亦应关注甘油三酯,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,高甘油三酯血症的治疗原则,边缘升高(1.702.25mmol/L)：指导其积极改善生活方
8、式，如控制饮食、限制饮酒、适量运动、减轻体重等。 轻中度升高(2.26-5.63mmol/L): 应给予药物干预。根据其血脂谱情况可单用或联合使用他汀类、贝特类、或烟酸类药物。 严重升高(5.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首选贝特类或烟酸类调脂药物。,如何选用合适的降脂药物？,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂,调脂药物治疗的疗效比较,贝特类的作用机理,贝特类,胆固醇 逆向转运, LDL 颗粒大小, HDL 合成, 炎症, 甘油三酯,PPAR a,p-值,一级预防,总人群:,总人群:,总人群:,0.26,9.4,13.6,15
9、.0,3,090,BIP2,0.02,34,27.3,41.4,4,081,严重CVD 事件率 (%),0.006,21.7,对照,22,17.3,2,531,VA-HIT3,二级预防,HHS1,RRR (%),药物,n,试验,1. Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:123745 2. The BIP Study Group. Circulation 2000;102:217 3. Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:4108,BIP = 苯扎贝特梗死预防研究； HHS = 赫尔辛基心脏研究；RRR = 相对危
10、险降低；VA-HIT = 美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。,贝特类试验结果,Manninen V et al. Circulation 1992;85:3745,LDL/HDL 5,LDL/HDL 5,甘油三酯值以mg/dl为单位（ 204 mg/dl 2.3 mmol/L）,HHS: TG和LDLHDL比率高的患者CHD事件率下降显著,减少71% p 0.005,严重 CVD 事件率 (%),p-值,对照,RRR (%),药物,n,试验,一级预防,总人群:,总人群:,总人群:,0.26,9.4,13.6,15.0,3,090,BIP2,0.02,34,27.3,41.4,4,081,
11、0.006,21.7,22,17.3,2,531,VA-HIT3,二级预防,HHS1,1. Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:123745 2. The BIP Study Group. Circulation 2000;102:217 3. Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:4108,贝特类试验结果,BIP = 苯扎贝特梗死预防研究； HHS = 赫尔辛基心脏研究；RRR = 相对危险降低；VA-HIT =美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。,率 (%),甘油三酯 200 mg/dl,甘油三酯 200
12、mg/dl,p = 0.02,基线 LDL-胆固醇: 安慰剂 148 mg/dl (3.8 mmol/L);苯扎贝特149 mg/dl,降低 39.5%,BIP: 在甘油三酯基线200mg/dl患者中事件率的下降显著,The BIP Study Group. Circulation 2000;102:217,p = 0.86,时间 (年),率 (%),时间 (年),FIELD研究,Total cholesterol： 11% reduction LDL cholesterol: 12% reduction Triglyceride: 29% reduction HDL cholesterol:
13、 NS,FIELD研究结果,*非诺贝特与安慰剂比较 *非随机比较调整研究中的他汀类使用,FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61,需要激光治疗视网膜病变,“在非诺贝特组这一作用无法用HbA1c的变化或合并用药或血压的轻度降低解释”,P=0.0003,-30%,FIELD研究结果：微血管疾病视网膜病变,FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61,FIELD研究结果： 微量蛋白尿的进展(基线到研究结束),Mann-Whitney 检验:P
14、=0.002 蛋白尿情况分类: 正常: 35 mg/mol,“非诺贝特组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释”,FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61,剂量及用法 吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d,常用调脂药物贝特类,常用调脂药物贝特类,不良反应 - 胃部不适、恶心、食欲不振 - 血清转氨酶升高 - 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,
15、烟酸的作用机制,肝脏,循环,HDL,血清VLDL 使LDL分解减少,血清 LDL-C,VLDL,肝脏产生VLDL 和apo B减少,VLDL 分泌,Apo B,肝细胞,全身循环,动员 FFA,TG 合成,VLDL,CDP研究结果,ARBITER-2研究,ARBITER-2研究,Circulation，Volume 110(23),7 December 2004,pp 3512-3517,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,不良反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物烟酸类,食物胆固醇,胆系排泄,INTESTINE,排泄,VLDL,LDL,LDL-R,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,Synthesis,IDL,吸收,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,依折麦布（Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低
