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1、2020/8/22,多器官功能不全综合征(MODS),内容,1，概论 2，MODS的相关知识 3，MODS的诊断 4，MODS的急救原则 5，MODS的急救流程,概论,1991年 美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM） 在芝加哥开会共同倡议 将MOF更名为MODS.,概论,CCM、ICU概念 CCM Criticai Care Medicine 危重病医学 ICU Intensive Care Unite 加强医疗病房,概论,定义: 创伤,休克或感染等严重病损打击所诱发,机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的两个或更多的重要器官(系统) 功能障碍或衰竭. 如: ARDS
2、 ARF AHF,MODS概念上须强调：,（1）原发病致病因素是急性的，而继发受损器官，可在远隔原发部位； （2）致病与发生MODS必须间隔一定时间（ 24 h ）； （3）机体原有器官功能基本健康，功能损害具可逆性。一旦发病机制阻断，器官功能可望恢复；,MODS概念上须强调：,（4）原有慢性器官机能不全或处于代偿状态，因感染，创伤，手术等恶化，发生2个或2个以上器官衰竭者也可诊断为MODS。 （5）此病症既不是一个独立疾病，又不是单一器官演变过程，而是涉及多个器官病理变化的综合征；,MODS概念上须强调：,（6）发病24小时内死亡者，不属于MODS，而属于复苏失败； （7）慢性疾病终末期的器
3、官衰竭，不属于MODS；,病因,发病基础:SIRS 休克 损伤或失血 感染性疾病 其他,发病机制,三个主要环节 始动损伤 介质反应 介质的后期损伤,器官功能障碍种类,心 急性心力衰竭 外周循环 休克 肺 ARDS 肾 ARF 胃肠 应激性溃疡 肝 AHF 脑 急性脑衰竭 凝血功能 DIC,相关认识1.MODS两种临床类型,（1）单相速发型：发病迅速，很快出现多系统器官功能衰竭，患者在短期内恢复或死亡，病变进程只有一个时相即只有一个高峰。（2）双相迟发型：患者在创伤或休克后经处理后出一短暂的缓解期，但3-5天后发生全身性感染，病情急剧恶化，短时间内再次相继发生2个或2个以上器官功能衰竭。病情的发
4、展呈双相，即病程中有2个高峰出现。,2.二次打击学说解释MODS的发生,创伤、休克或感染等第一次打击较轻，可能不足以引起严重的损伤，但却使机体免疫细胞处于被激活的状态，以后再出现第二次打击(细菌感染或移位)时，即使程度不严重，也易使处于激发状态下的免疫-内皮细胞系统发生超强反应，超量释放各种炎症介质和细胞因子，引起“瀑布样效应”，导致炎症反应失控，最终发生MODS。,3.内毒素在MODS中的作用,直接损伤组织细胞； 促发DIC； 刺激吞噬细胞释放细胞因子； 激活补体； 引起发热； 促成低血压等。,4.全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准,SIRS的诊断标准包括： 体温38或90次min；
5、呼吸20次min或PaCO212109L或10%。 具备以上4项中的2项或2项以上时，即可判断患者发生了SIRS。,5SIRS与CARS,代偿性抗炎反应综合征( compensatory anti-inflammatory response syndrome CARS ) Bone认为 创伤感染时机体可释放抗炎介质 产生抗炎反应，适量的抗炎介质有助于控制炎症 恢复内环境稳定; 抗炎介质过量释放 则引起免疫功能降低及对感染的易感性增强 ，提出了CARS这一概念。 体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的 两者，保持平衡则维持内环境稳定；当炎症反应占优势时即表现为SIRS; 抗炎反应占优势时则表现为CA
6、RS。 无论是SIRS还是CARS 都反映机体炎症反应失控,6.从SIRS与CARS的关系失衡解释MODS的发生,感染、损伤等因素均可促进体内生成炎症介质，引起SIRS。 轻度SIRS可动员体内防御力量克服对机体的损伤作用，但中重度的SIRS逐级放大反复加重则引起组织损伤。 在SIRS发展过程中随促炎介质的增多，体内开始产生内源性抗炎介质，产生抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质释放过量，则引起免疫功能降低及对感染的易感性增高，导致CARS。 体内炎症反应与抗炎反应是对立统一的，两者保持平衡，则维持内环境稳定。 无论哪一反应过强均导致炎症反应失控，使细胞因子由保护性
7、作用转为损伤性作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤，导致MODS；或由于全身免疫功能严重低下而引发全身性感染及MODS，即SIRSCARS失衡的严重后果。,7MODS与SIRS、脓毒症的关系,机体对感染产生的全身反应称之为脓毒症（sepsis）。 Sepsis的诊断可以理解为: SIRS +明确感染 MODS的诊断可以理解为: SIRS (或全身性感染) + 器官功能障碍,8MODS与SIRS、脓毒症的关系,其机制是由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。由此可以看出SIRS是一个连续过程，是在初始远隔器官发生炎症反应的全身性活动。在这一过程中，感染、脓毒症和SIRS是同义
8、词。假定SIRS脓毒症是一个连续性过程，MODS可以被理解为以SIRS脓毒症为特征的疾病最严重的阶段。结果将发展为器官功能不全包括急性肺损伤、休克、肾功能衰竭，最终为MODS和MOF而死亡,9.MODS的发生机制,(1)器官血流量减少和再灌注损伤(微循环血液灌注障碍)。 (2)全身性炎症反应失控(免疫反应与炎症介质的作用)。 (3)内毒素血症和肠道细菌移位(细菌与内毒素的作用)。 (4)细胞代谢障碍(激素与氨基酸的不平衡)。,10.MODS时肺功能代谢变化,MODS和MOF时，肺是最易受累的器官。 急性肺损伤的形态变化特点有：肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡透明膜形成。 急性肺损伤所致的肺功能变化
9、表现为出现发绀、进行性低氧血症和呼吸窘迫，即产生急性呼吸窘迫综合征，严重时可致呼吸衰竭。,11.胃肠道病变与MODS的关系,急性创伤、脑外伤和大面积烧伤病人肠黏膜微循环血流量锐减，造成缺血、变性、坏死或通透性增高； 长期静脉高营养导致胃肠黏膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血； 机体免疫功能下降； 大量使用抗生素使肠道菌群失调； 细菌经肠道进入门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子(TNF-a、IL-1等)增多，加重败血症或休克。胃肠道病变和MODS之间可呈互为因果关系。,12.MODS新认 识,近年来人们逐渐认识到，MODS是一个包括器官由早期功能障碍到晚期功能衰竭的进行性动态过程，它的本质
10、是SIRS，是 SIRS的严重结局。MODS不同于旧称的MSOF，MSOF是MODS的终末阶段，是MODS最严重的后果。从病程发展的总体上动态的看待多个器官功能障碍的发生发展，而不是仅仅着眼于器官衰竭这个终点，有利于人们及早发现及时治疗。,13.MODS时免疫系统变化,(1)处于全面抑制状态。表现在：中性粒细胞吞噬、杀菌功能低下；单核吞噬细胞功能受抑制；淋巴细胞数量减少、B细胞分泌抗体的功能下降。 (2)以补体水平变化最明显，表现在：C3a、C4a升高，C5a降低。C5a的降低与白细胞将其从血中清除有关，但在降低前其作用已经产生。,14.补体激活对MODS形成的作用,创伤、感染等可引起补体系统
11、激活，补体激活过程中产生的C3a、C5a(即过敏毒素)以及C5b-9在MODS形成中具有重要作用： (1)激活白细胞：使血中白细胞贴壁、与内皮细胞黏附并淤滞，一方面激活的白细胞产生活性氧增多，损伤血管内皮细胞；另一方面可释放溶酶体酶，如弹力酶、胶原酶、组织蛋白酶等入血，损伤组织器官。这些均可促成MODS形成。 (2)激活巨噬细胞：C3a、C5a等激活巨噬细胞，使巨噬细胞释放大量细胞因子，如 TNF-、IL-1、PAF等，损伤组织器官，也促进MODS形成。C5b-9也可通过PGE2、TXA2、LTB4等作用，促进MODS形成。,发病机制,发病机制MODS的发病机制在近年有不少的研究，但至今尚未完
12、全明了。总的来看，机体受到严重的损害因子侵袭发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS前述的各种急性病症，有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和(或)全身性炎症反应。,MODS的诊断,MODS（multiple organ dysfunction syndrome ）是临床常见的急危重症，病因繁多，机制复杂、治疗困难，病死率高，是危重病医学研究的热点和难点。 急危重病同时伴有2个以上器官功能改变构成的综合征称之为MODS。功能障碍这一
13、术语意味着在这一过程中，器官功能不能够维持机体的平衡和稳定。因此，MODS主要是描述多发的，进行的动态的症状和体征变化并且与发病机制有关，与以前使用的概念多脏器功能衰竭（MOF）相比，MOF强调了结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。,MODS和MOF的判断标准,肺衰竭 发生急性呼吸窘迫综合征( ARDS )，患者有明显呼吸困难 ，动脉血氧分压( PaO )低于 50 mmHg 或需要吸入50%以上氧气才能维持PaO在 50 mmHg 以上，为纠正低氧血症必须借助呼吸机维持通气5天以上。 肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素 34.2 mmol /L ( 2mg /100 ml )
14、血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上，有或无肝性脑病。肾衰竭 血清肌酐浓度 177mmol /L ( 2mg /100 ml ),MODS和MOF的判断标准,胃肠道衰竭 发生胃肠粘膜应激性溃疡。内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血 。患者可突然呕吐 、溃疡出血，24 h内需输血1000 ml以上才能维持心肺功能。凝血系统 血小板计数 5010 /9 /L, 凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上。纤维蛋白原 200 mg /100 ml, 有纤维蛋白降解产物存在。临床上有或无出血心功能衰竭 突然发生低血压心指数 1.5 L /minm2 。
15、对正性肌力药物不起反应。,SIRS基础上发生MODS，又发展为MOF或MSOF的机制很复杂，但是一个统一的、动态的病理过程。临床上虽表现多种多样，一般说每个脏器的病变都可分为功能受损、衰竭早期、衰竭期3个阶段。 为了早期识别，及时抢救，提高救治成功率，需要包括3阶段在内的动态诊断标准,在临床诊断时应予以注意的是： 1、每一个MODS患者都有多个脏器受累，但受累脏器病情的严重程度不可能完全一致。实际上，有的脏器仅是功能受损，有的脏器是衰竭早期，有的脏器是衰竭期。为了清楚表示病情的严重程度，按评分计算，功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分。 2、如若两个或两个以上脏器，每个脏器评分
16、都是1分，可评定为MODS若干脏器功能受损期。如若两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是2分，其他脏器都是1分，可评定为MODS若干脏器衰竭早期伴若干脏器功能受损期。如若两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是3分，其它脏器有的是2分，有的是1分，可评定为MODS若干脏器衰竭期伴若干脏器衰竭早期及若干脏器功能受损期,3、功能受损期是发生MODS的先兆，应予特别重视，它是降低病死率的关键。 4、MODS病情分期诊断标准与APACHE-危重病评分系统结合应用，能较精确地评定病情的严重程度，有助于每个分期病情严重程度的分级及预后判断。 5、由于小儿和老年人有其相应的生理特点，它们也有相应的脏衰诊断标准。,各系统器官的功能障碍有的在临床方面表现比较明显，有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，心血管、肺、脑和肾的功能障褥大多表现明显；而肝、胃肠和血液系统等的功能障碍至较重时才有明显的临床表现。 利用化验、心电诊断，影像和介人性监测方
