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1、健康保险产品,Dept. Health insurance School of Public Health Southeast University,张 晓,2,通过本章的学习，你应该能够：,1列举常见的健康保险类型和形态； 2掌握重大疾病保险的分类方法和各类产品的特点； 3区分定额型医疗保险和费用型医疗保险； 4说明高保障医疗保险和高额医疗保险的联系和区别； 5了解护理保险和失能保险的基本内容。,3,提升经营管理水平，提高风险控制能力，积极开发符合市场需求的健康保险产品。 吴定富 2003 年中国健康保险发展论坛致词,5,第一节 重大疾病保险,重大疾病保险，只为特定的疾病提供保障，这些疾病的
2、共同特点就是对人的生命危害大、治疗的医疗费用高。尽管不同的重大疾病保险选择承保疾病的标准大致相同，但在产品设计形态上却各有特点。,6,一、重大疾病保险的分类,（一）根据保险期间划分 按保险期间划分，重大疾病保险可以分为 定期重大疾病保险 “两全” 终身重大疾病保险,7,一、重大疾病保险的分类,（二）根据给付方式划分 按给付方式划分，重大疾病保险可分为五种 提前给付型 附加给付型 独立主险型 按比例给付型 回购式选择型,8,二、我国的重大疾病保险,9,二、我国的重大疾病保险,10,2003 年，中国保险监督管理委员会发布了人身保险新型产品精算规定，从2003 年7 月1日起停止审批个人分红健康保
3、险。随着分红型健康险的停售，非分红重大疾病保险陆续推向市场，如“健康天使”重大疾病保险。,11,二、我国的重大疾病保险,12,四款典型的重大疾病保险的对比,13,两款特殊疾病保险的对比,14,第二节 医疗保险,一、住院费用医疗保险 二、住院定额医疗保险 三、综合医疗保险 四、高额医疗保险 五、补充医疗保险,15,一、住院费用医疗保险,住院费用医疗保险，是一种根据被保险人住院的医疗费用进行赔付的保险。 （一）一般住院费用医疗保险 一般住院费用医疗保险的形态比较简单，保险公司对超过免赔额以上部分的医疗费用按约定的赔付比例给付保险金，最高给付额以保险金额为限，如住院医疗保险特约。,16,一、住院费用
4、医疗保险,17,一、住院费用医疗保险,（二）分项限额住院费用医疗保险 将医疗费用细分为若干项，每一项医疗费用对应相应的保险金额，即单项医疗费用的最大给付以其保险金额为限。由于对医疗费用进行细分且限定各项费用的最大给付限额，因此该类产品一般不设免赔额，只要在产品设计时对各项医疗费用的分类和限额科学合理，就能为被保险人提供充分的保障，如个人住院费用保险（99 型）和附加住院医疗保险。,18,一、住院费用医疗保险,19,三款住院费用医疗保险的对比,20,二、住院定额医疗保险,住院定额医疗保险，其保险金的给付不以被保险人的实际医疗费用支出为根据，只要发生保险条款约定的保险事故，保险公司就会按预先确定的
5、保险金额进行赔付，而不管其实际花费是多少。 住院定额医疗保险的代表有住院安心保险、国寿生命绿荫疾病保险、国寿康宏住院及手术津贴医疗保险、住院医护补贴终身保险和“世纪泰康”系列健康保险。,21,二、住院定额医疗保险,22,二、住院定额医疗保险,23,二、住院定额医疗保险,24,三款住院定额医疗保险的对比,25,三、综合医疗保险,26,三款综合医疗保险的对比,27,四、高额医疗保险,高额医疗保险，不仅指对高额部分的医疗费用的保障和保障的总额度大，还包括保障高或高保障的意思。 美国的基本住院及手术费用保险因其保障程度有限，逐渐被高保障医疗费用保险所取代。高保障医疗费用保险对医疗费用的保障范围广泛，保
6、额较高，主要有补充高保障医疗费用保险和全面高保障医疗费用保险两种形式。 1补充高保障医疗费用保险 2全面高保障医疗费用保险,28,美国补充高保障医疗费用保险,29,美国全面高保障医疗费用保险,30,我国三款高额医疗保险的对比,31,五、补充医疗保险,特指与社会医疗保险“封顶线”以下部分全面衔接的费用型医疗保险。然而，若广义地讲，整个商业健康保险都是社会医疗保险的“补充”，都是在覆盖人群、高额医疗费用、特殊病种等方面对社会医疗保险进行“补充”。,32,社会医疗保险,合作医疗保险,商业医疗保险,商业医疗保险,商业医疗保险,第一封顶线,第二封顶线,项目病种上的衔接,费用上的衔接,人群范围上的衔接,基
7、本医疗保障,33,典型的补充医疗保险产品形态,34,第三节 护理保险,护理保险可分为专业护理和非专业护理。 专业护理，是针对某种疾病或需要医学治疗的情况进行护理，需要专业护理人员。 非专业护理，是指非医疗护理，只需照顾日常生活，包括穿衣、起床、洗浴、家务料理等。 需要此类服务的人一般是身体虚弱而不是生病，不需要专业护理人员。,35,定额给付型长期护理保险产品形态,36,费用型长期护理保险产品形态,37,第四节 失能保险,一般来说，失能保险具有以下四个特征。 （1）保险金额和保险金的确定难度很大，只能提供部分补偿。由于一个人的收入来源通常是多渠道的，有专职收入，也有兼职收入，后者通常缺乏稳定性且
8、难以预测，保险人在确定给付的最高赔偿金额时，通常只考虑其专职收入，往往难以满足被保险人的保障需求。 （2）保险金支付的重复性和长期性。医疗保险为被保险人提供住院期间的费用补偿，通常在出院后一次性支付，但失能保险多按月支付，需重复给付，且给付时间可能较长。 （3）费率厘定的难度较大。由于失能保险的给付时间可能较长，需要考虑货币的时间价值，在厘定费率时要计算保险金的现值，要考虑通货膨胀而加入生活费用调整给付条款。 （4）易发生道德风险。如果失能保险提供的保障程度较高，可能诱惑被保险人为获取保险金而自残。,38,英国诺维奇联合公司的“救生员”失能险产品形态,39,英国诺维奇联合公司的“救生员”失能险
9、产品形态,40,英国劳合社公司的失能和失业收入保险产品形态,41,英国劳合社公司的失能和失业收入保险产品形态,42,英国劳合社公司的失能和失业收入保险产品形态,43,44,医疗保险,“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划 守护专家住院定额个人医疗保险 守护专家住院费用（推广版）个人医疗保险 守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险 守护专家住院费用（推崇版）个人医疗保险 守护专家社保补充团体医疗保险 守护专家门诊费用团体医疗保险 守护专家住院费用团体医疗保险 守护专家住院定额团体医疗保险 守护专家特需医疗团体医疗保险,45,“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划,46,【产品特色】,升级社保 住院无
10、忧 携手社保强化医疗风险防范功能，化解社保超额部分的高昂住院费用支出风险，让您的医疗费用负担从此 一去不复返。重大疾病 用药优选 罹患31种重大疾病，对于住院治疗超出社保目录的费用，特别给予高额赔付，全力减轻患者家属的负担。生存保障 休闲度假 保险期间内, 被保险人未丧失日常生活能力,无论是否发生住院费用赔付，所交纳保费都将原银奉还，让 您调养身心，休闲度假。健管服务 专业呵护 专业的健康管理服务，通过各种科学有效的措施预防疾病的发生，让您未雨绸缪，提升生命质量。,47,【产品形态】,适用人群：已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险的个人销售方式：个险保险期间：5年交费方式：一次性缴清续保方式：
11、无投保年龄：18-60周岁等待期：因疾病引起的住院，等待期为30天；因意外伤害 引起的住院，无等待期。,48,【保险责任】（保障范围、保险金额）,*注：上述保险责任均应符合等待期的规定。,*注：上述保险责任均应符合等待期的规定。,49,【重疾列表】,本计划所包含的31种重大疾病是：恶性肿瘤-不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症-永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术-须异体移植手术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）-须开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）-须透析治疗或肾脏移植手术 多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤-须开颅手术或放射治疗 慢
12、性肝功能衰竭失代偿期-不包括酗酒或药物滥用所致 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症-永久性的功能障碍 深度昏迷-不包括酗酒或药物滥用所致 双耳失聪-永久不可逆 双目失明-永久不可逆瘫痪-永久完全 心脏瓣膜手术-须开胸手术 严重阿尔茨海默病-自主生活能力完全丧失 严重脑损伤严重帕金森病-自主生活能力完全丧失严重 度烧伤-至少达体表面积的20 严重原发性肺动脉高压-有心力衰竭表现严重运动神经元病-自主生活能力完全丧失 语言能力丧失-完全丧失且经积极治疗至少12个月重型再生障碍性贫血主动脉手术-须开胸或开腹手术 终末期慢性呼吸功能衰竭系统性红斑狼疮性肾炎严重多发性硬化症严重肌营养不良症急性出血坏死性胰腺炎克隆
13、病,50,【保障利益】,51,【社保参考】,52,守护专家住院定额个人医疗保险,53,【产品特色/优势】,主险产品，灵活投保：作为主险产品，您可以单独购买，也可以根据自身需求与其他险种灵活搭配，组合购买。 关爱老年，延长续保：人到老年，更需要健康保障，我们的产品将最高续保年龄提高到了69周岁，高于市场上同类产品，使您尽享最美夕阳红。 保费低廉，保障全面：本产品保费低廉，保险责任不但包括了不限日数的一般住院日额保险金和重症监护病房日额保险金，还包括了可多次给付的手术定额保险金，贴心的保障将大大减少您的损失。 定额给付，理赔方便：本产品根据住院天数、手术等级按固定金额进行给付，无需医疗费用原始凭证
14、，减少了很多不必要的理赔纠纷，方便您在最短时间内完成理赔。 推荐医院，额外给付：如果入住我们的推荐医院，您不但可以得到良好的医疗服务，还可以在得到正常赔付的基础上，获得一份额外的保障。 度身定费，公平合理：在细分客户群的基础上，我们将进一步细化人群的性别、年龄等特征，从而根据您自身的风险状况，更公平合理地制定保费。,54,【产品形态】,适用人群：所有人群 销售方式：主险 保险期间：1年 交费方式：一次性全额交纳 续保方式：首年即享有保证续保权 投保年龄：新投保年龄0-59周岁、续保年龄可至69周岁 等待期：特定疾病180天，一般疾病90天；意外伤害、续保无等待期；,55,保险责任：,56,【保
15、障示例】,张先生，30岁，投保守护专家住院定额个人医疗保险第2档，年交保险费256元。保险期间内，张先生因心脏病在我公司推荐医院内住院37天（重症监护病房7天），并作了心脏瓣膜成形手术，张先生可获得以下给付： 1. 一般住院日额保险金：100元/天（37天3天免责期）3400元； 2. 重症监护病房日额保险金：200元/天7天1400元； 3. 手术定额保险金：1000元（三类手术） 4. 额外保障保险金：（3400元14001000元）5%290元；张先生总共获得了6090元的给付。 下一年度续保时，我公司不会因为张先生的健康状况变化，拒保张先生，也不会对张先生加收保险费或增加除外责任，而是
16、仍然按初次投保时的风险水平为其续保。,57,守护专家住院费用（推广版）个人医疗保险,58,【产品特色/优势】,主险产品，灵活投保：作为主险产品，您可以单独购买，也可以根据自身需求与其他险种灵活搭配，组合购买。 关爱老年，延长续保：人到老年，更需要健康保障，我们的产品将最高续保年龄提高到了69周岁，高于市场上同类产品，使您尽享最美夕阳红。 保费低廉，保障全面：本产品保费低廉，保障范围涵盖了与诊治过程密切相关的床位费、药品费、检查费等各项医疗费用，周到的保障将全力分担您高额的医疗支出。 推荐医院，额外给付：如果入住我们的推荐医院，您不但可以得到良好的医疗服务，还可以在得到正常赔付的基础上，获得一份额外的保障。 度身定费，公平合理：在细分客户群的基础上，我们将进一步细化人群的性别、年龄等特征，从而根据您自身的风险状况，更公平合理地制定保费。,59,【产品形态】,适用人群：无社保人群销售方式：主险保险期间：1年交费方式：一次性全额交纳续保方式：首年即享有保证续保权投保年龄：
