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1、简明机械通气技术,机械通气的目的,生理学目的 临床目的,生理学目的,维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气(PCO2,PH) 维持适当的动脉血氧合(PaO2, SaO2) 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷,临床目的,改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力-容良关系,临床目的,预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤,机械通气的适应症,呼吸系统不能维持正常通气,发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者,均应接受机械通气
2、治疗。 呼衰:近海平面,正常呼吸空气,PaO260mmHg,排除心脏分流因素。 型(缺氧型):以换气障碍为特点,如肺炎,肺纤维 化 调节FiO2 低氧血症 型(CO2潴留):以通气障碍为特点,如中枢神经系 统病 变或应用镇静剂,呼吸肌功能障碍 调节每分通气量高碳酸血症,机械通气的适应症,PaCO260mmHg,且有继续升高趋势,或出现精神症状者 潮气量60% (VD=生理死腔+气道死腔) 自主呼吸频率正常的3倍或1/3 PaO2正常的2/3 最大吸气负压不能达到-20cmH2O,应用机械通气尚需考虑的因素,临床相关因素: 患者对呼吸机耐受程度 基础病是否可逆 成功撤机的可能性 是否有多脏器衰竭
3、 既往机械通气的结果,应用机械通气尚需考虑的因素,影响因素: 意识模糊、烦躁、衰竭 严重的呼吸困难 分泌物咳出困难 呼吸机严重疲劳(由呼吸和PaCO2提示 ) 心衰迹象,应用机械通气的呼吸生理学指标(括号内为正常值范围),通气力学 潮气量(ml/kg) 3(5-7) 呼吸频率(次/min) 35(12-20) 分钟通气量(L/min) 3或20(12-20) 肺活量(ml/kg) 10-5(6575) 第1秒用力呼气量(ml/kg)10 最大吸气压力(cmH2O)-20- -25(-75- -100) 生理死腔量/潮气量 0.6 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度大于0.5) 6,7KPa(10
4、.7kpa) P(A-a)O2(FIO2 1.0) 46-60 PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP) PaO2/FiO2 200(300) 循环指标 心输出量(L/min) 2 心脏指数(L/min.m2) 1.2,机械通气的禁忌症,肺大泡和肺气囊肿 急性心梗 低血压休克 咯血 活动性浸润性肺结核,机械通气的并发症:,与正压通气有关的包括: 气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器: 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰,通常反映基础疾病的严重程度,常用呼吸机参数的调节,潮气量(VT) 呼吸频率(f) 吸气流速(VI) 吸呼比(IE) 触发敏感度 吸入氧浓度(FiO
5、2) 呼气末正压(PEEP) 通气模式 湿化温度 报警范围,常用呼吸机参数的调节,几个基本参数之间的关系 Ve=VtR T=Ti+Te VtPTi TiVT/peek PVtpeek I : E =Ti/Te,常用呼吸机参数的调节,潮气量:8-12ml/Kg,生理死腔量,23ml/cmH2O 呼吸频率:12-16次/min,与通气模式有关,潮气量、吸气流量决定吸气T,频率与呼气T有关 吸呼比:11.512.5,结合吸气暂停时间,防肺泡萎陷,利于气体交换 吸气流速:容量预设型可调,40-100L/min(60) 触发敏感度:压力触发和流量触发 FiO2:初始高浓度,以后酌情90%,若氧合困难,可
6、加用PEEP,常用呼吸机参数的调节,PEEP:最常用于ARDS为代表的型呼衰 通气模式:并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.,常用呼吸机参数的调节,湿化器温度:使吸入的气体湿化,注意气道分泌 物,湿化量一般500ml/日,温度 332,提供至少30mg/L水蒸气 报警范围:呼吸机上的所有报警装置都应该正确 设置。尤其注意脱接报警,漏气报警, IE比例报警,温度过高报警等。,维持PaO2目标值的参数调整,目标:FiO260mmHg,SaO2 90% 若有慢性呼衰,则PaO2 50mmHg, SaO2 85% 纠正严重低氧血症的措施: 增加FiO2,尽快纠正
7、缺氧,达标后再下调 加用PEEP,由35cmH2O逐渐 延长吸气时间,增加吸呼比,直至反比通气 潮气量 氧输送量,如纠正休克,贫血,心衰, 耗氧,如降温,镇静,止惊,吸入氧浓度的安全范围,对于大多数人较安全: FiO2=100%,0.6时, 48h持续给氧,维持PaCO2目标值的参数调整,目标: PaCO260mmHg,7.30pH7.45 措施:调整通气量,如潮气量固定,呼吸频率 注意:一般建立机械通气后,PaCO2自行下降,使pH,PaCO2用23天降至正常,以免CO2排出过多,慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出,造成代碱或呼碱。 颅高压患者可实行过度通气,使PaCO2维持于2530mmHg,
8、以颅内压。,呼吸机常用模式,控制呼吸模式(C-V模式):完全机控式呼吸 辅助呼吸模式(A-V模式):吸气由人触发 辅助-控制呼吸模式(A-CV): 同步间歇指令控制(SIMV) 压力支持呼吸模式(PSV) 压力调节容量控制模式 容量支持模式,常用通气模式的优缺点(1),C-V模式(控制通气): 定义:呼吸完全由机控 优点:恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功 缺点:易发生通气过度或不足,自主呼吸与通气机不同步,长期应用致呼吸机萎缩,常用通气模式的优缺点(2),A-V模式(辅助通气): 定义:吸气靠病人触发,以预设条件提供通气辅助 优点:自主呼吸与通气机同步 缺点:需仔细调整触发敏感度
9、,和预设通气条件,常用通气模式的优缺点(3),A-CV模式(辅助-控制通气): 定义:结合CV、AV的特点,通气靠病人触发,以CV的预设频率做备用 优点:当吸气用力不能触发或触发F备用F时,机器已备用F取代。可保证每次通气的容量(压力)。若触发敏感度和流量设置恰当,可降低患者的呼吸功 缺点:如辅助F过快,可致通气过度,发生auto-PEEP,久用易致呼吸肌萎缩。,常用通气模式的优缺点(4),IMV、SIMV(同步)间歇指令通气: 定义:按指令、间歇提供正压通气,间歇期患者自主呼吸 优点:避免呼碱,降低平均气道压,避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖,利于撤机 缺点:自主呼吸时不提供通气辅助;需克服通气
10、机回路阻力;R设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症;老式机按需阀耗功多,常用通气模式的优缺点(5),PSV(压力支持通气): 定义:患者吸气时提供恒定的气道正压,帮助克服吸气阻力,扩张肺脏 优点:配合患者吸气流速需要,减少呼吸肌用力,潮气量,呼吸F,人-机协调好,防止呼吸机萎缩,有利于撤机 缺点:压力支持水平需恰当,否则不能保证适当通气量,中枢驱动受抑制者不宜应用,PSV过高时引起呼气肌活动,常用通气模式的优缺点(6),PSV+SIMV: 定义:PSV、SIMV两种通气模式联合应用 优点:保证最少的通气f,以低水平的PSV来克服气管导管阻力,增加自主呼吸时的潮气量 缺点:在SIMV和PS
11、V呼吸间协调较差,若SIMV和PSV水平设置过高,可致呼吸性碱中毒,常用通气模式的优缺点(7),CPAP(连续气道正压): 定义:自主呼吸条件下,维持整个呼吸周期均为气道正压 优点:增加功能残气量,肺泡内压,改善通气/血流比例和氧合,易于监测通气状态 缺点:对心血管系统有抑制作用,降低血压和欣排出量,不提供呼吸辅助功,老式机的按需阀消耗较多呼吸功,常用通气模式的优缺点(8),MMV(指令每分通气): 定义:以预设的每分通气量送气,有自主呼吸时,通气机仅补充不足的通气量 优点:保证每分通气量不低于预设水平 缺点:呼吸浅快者易发生有效通气量不足,其他通气模式(9),反比通气 分侧肺通气 容量支持通
12、气 双气道正压通气,改进人-机协调性的措施,有自主呼吸时,尽量选用部分通气支持模式 仔细调整触发敏感度,吸气流量,潮气量, 吸呼比,呼吸频率等,必要时加用镇静剂, 使机器尽量适应人体情况,令患者感到舒 适,减少呼吸耗能。,机械通气注意事项,呼吸道管理 监测:血气、生命体征 对自主呼吸的管理 营养维持 其他:停用呼吸中枢兴奋药,翻身拍背吸痰,防止深静脉血栓形成,肺淤血、褥疮,撤机指征:,一般情况良好,基础疾病控制 FiO20.4,PEEP5cmH2O, PaO260mmHg 生命体征平稳,F300ml,最大吸气负压30cmH2O 能咳嗽排痰 血气指标正常,脱机12h可维持稳定,撤机步骤,准备充分
13、后,选患者精神、体力好,医务人员有时间观察的时机,充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后,可给稍高于平时的吸氧浓度,注意监护。 开始停机时间宜短,十数分钟,35次/日,逐渐延长至1h,以后增加停机次数,直至停机时间超过带机时间。如IMV,逐渐减少预设呼吸频率。 要求HR20次/min,Bp波动20/10mmHg,无呼吸疲劳,撤机后拔管的观察指标,神志好,可维持气道通畅、避免误吸 可廓清下气道分泌物 注意拔管后的喉头水肿 可参加胸部生理治疗,应用举例(1),女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院,患者于4天前感冒后起病,T39,HR145次/分,R12次/分,BP110/70mmHg,大汗出,面唇
14、发绀,不能言语,双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?,病例(1),插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.,病例(2),女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,
15、3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5 ,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管机械通气.其时,病员T39,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38 ,临床医师认为撤机时机已成熟,遂将CMV模式改为IMV模式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分IMV小时后,aO2/F iO2为1 (50/0.5) ,aCO280,PH7.24,R40次分 下一步?,病历,重新应用CMV治疗一周,体温降至正常,胸片示左肺炎症完全吸收,再次改用SIMV撤机,拔管,病历,女性,岁,溺水后个多小时入院,PE:P140次分,R50次分,SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷,全身发绀,口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体,双肺满布粗湿鸣音,心音听不清,余无特殊 ECG示:窦速 处理?,病历,气管插管,机械通气,纯氧,吗啡5mg iv,咪达唑仑mg iv,PC-SIMV+PEEP,P16,R18,i1.1秒,peep自10开始,逐渐增加直到28cmH2O,分泌物逐渐减少,直至停止病情改善,HR90次分,BP,SaO2100%,次日脱机拔管,病历,男性,