简明机械通气技术精编版

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1、简明机械通气技术,机械通气的目的,生理学目的 临床目的,生理学目的,维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2， SaO2） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷,临床目的,改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力-容良关系,临床目的,预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤,机械通气的适应症,呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气

2、治疗。 呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO260mmHg，排除心脏分流因素。 型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维 化 调节FiO2 低氧血症 型（CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病 变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍 调节每分通气量高碳酸血症,机械通气的适应症,PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者 潮气量60% (VD=生理死腔+气道死腔） 自主呼吸频率正常的3倍或1/3 PaO2正常的2/3 最大吸气负压不能达到-20cmH2O,应用机械通气尚需考虑的因素,临床相关因素： 患者对呼吸机耐受程度 基础病是否可逆 成功撤机的可能性 是否有多脏器衰竭

3、 既往机械通气的结果,应用机械通气尚需考虑的因素,影响因素： 意识模糊、烦躁、衰竭 严重的呼吸困难 分泌物咳出困难 呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2提示 ） 心衰迹象,应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）,通气力学 潮气量（ml/kg） 3（5-7） 呼吸频率（次/min） 35（12-20） 分钟通气量（L/min） 3或20（12-20） 肺活量（ml/kg） 10-5（6575） 第1秒用力呼气量（ml/kg）10 最大吸气压力（cmH2O）-20- -25（-75- -100） 生理死腔量/潮气量 0.6 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度大于0.5) 6,7KPa(10

4、.7kpa) P(A-a)O2(FIO2 1.0) 46-60 PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP) PaO2/FiO2 200(300) 循环指标 心输出量(L/min) 2 心脏指数(L/min.m2) 1.2,机械通气的禁忌症,肺大泡和肺气囊肿 急性心梗 低血压休克 咯血 活动性浸润性肺结核,机械通气的并发症：,与正压通气有关的包括： 气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器： 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度,常用呼吸机参数的调节,潮气量（VT） 呼吸频率（f） 吸气流速（VI） 吸呼比（IE） 触发敏感度 吸入氧浓度（FiO

5、2） 呼气末正压（PEEP） 通气模式 湿化温度 报警范围,常用呼吸机参数的调节,几个基本参数之间的关系 Ve=VtR T=Ti+Te VtPTi TiVT/peek PVtpeek I : E =Ti/Te,常用呼吸机参数的调节,潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量，23ml/cmH2O 呼吸频率：12-16次/min，与通气模式有关，潮气量、吸气流量决定吸气T，频率与呼气T有关 吸呼比：11.512.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换 吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min（60） 触发敏感度：压力触发和流量触发 FiO2：初始高浓度，以后酌情90%，若氧合困难，可

6、加用PEEP,常用呼吸机参数的调节,PEEP：最常用于ARDS为代表的型呼衰 通气模式：并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.,常用呼吸机参数的调节,湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量一般500ml/日，温度 332，提供至少30mg/L水蒸气 报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确 设置。尤其注意脱接报警，漏气报警， IE比例报警，温度过高报警等。,维持PaO2目标值的参数调整,目标：FiO260mmHg，SaO2 90% 若有慢性呼衰，则PaO2 50mmHg， SaO2 85% 纠正严重低氧血症的措施： 增加FiO2，尽快纠正

7、缺氧，达标后再下调 加用PEEP，由35cmH2O逐渐 延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气 潮气量 氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰， 耗氧，如降温，镇静，止惊,吸入氧浓度的安全范围,对于大多数人较安全： FiO2=100%，0.6时， 48h持续给氧,维持PaCO2目标值的参数调整,目标： PaCO260mmHg，7.30pH7.45 措施：调整通气量，如潮气量固定，呼吸频率 注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH，PaCO2用23天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。 颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于2530mmHg，

8、以颅内压。,呼吸机常用模式,控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸 辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发 辅助-控制呼吸模式（A-CV）： 同步间歇指令控制（SIMV） 压力支持呼吸模式（PSV） 压力调节容量控制模式 容量支持模式,常用通气模式的优缺点（1）,C-V模式（控制通气）： 定义：呼吸完全由机控 优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩,常用通气模式的优缺点（2）,A-V模式（辅助通气）： 定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助 优点：自主呼吸与通气机同步 缺点：需仔细调整触发敏感度

9、，和预设通气条件,常用通气模式的优缺点（3）,A-CV模式（辅助-控制通气）： 定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用 优点：当吸气用力不能触发或触发F备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量（压力）。若触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功 缺点：如辅助F过快，可致通气过度，发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。,常用通气模式的优缺点（4）,IMV、SIMV（同步）间歇指令通气： 定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸 优点：避免呼碱，降低平均气道压，避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机 缺点：自主呼吸时不提供通气辅助；需克服通气

10、机回路阻力；R设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多,常用通气模式的优缺点（5）,PSV（压力支持通气）： 定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力，扩张肺脏 优点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，潮气量，呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机 缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用，PSV过高时引起呼气肌活动,常用通气模式的优缺点（6）,PSV+SIMV： 定义：PSV、SIMV两种通气模式联合应用 优点：保证最少的通气f，以低水平的PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量 缺点：在SIMV和PS

11、V呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒,常用通气模式的优缺点（7）,CPAP（连续气道正压）： 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压 优点：增加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气状态 缺点：对心血管系统有抑制作用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式机的按需阀消耗较多呼吸功,常用通气模式的优缺点（8）,MMV（指令每分通气）： 定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量 优点：保证每分通气量不低于预设水平 缺点：呼吸浅快者易发生有效通气量不足,其他通气模式（9）,反比通气 分侧肺通气 容量支持通

12、气 双气道正压通气,改进人-机协调性的措施,有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持模式 仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量， 吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂， 使机器尽量适应人体情况，令患者感到舒 适，减少呼吸耗能。,机械通气注意事项,呼吸道管理 监测：血气、生命体征 对自主呼吸的管理 营养维持 其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓形成，肺淤血、褥疮,撤机指征：,一般情况良好，基础疾病控制 FiO20.4，PEEP5cmH2O， PaO260mmHg 生命体征平稳，F300ml，最大吸气负压30cmH2O 能咳嗽排痰 血气指标正常，脱机12h可维持稳定,撤机步骤,准备充分

13、后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。 开始停机时间宜短，十数分钟，35次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。 要求HR20次/min，Bp波动20/10mmHg，无呼吸疲劳,撤机后拔管的观察指标,神志好，可维持气道通畅、避免误吸 可廓清下气道分泌物 注意拔管后的喉头水肿 可参加胸部生理治疗,应用举例(1),女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇

14、发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?,病例(1),插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.,病例(2),女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,

15、3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5 ,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管机械通气.其时,病员T39,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38 ,临床医师认为撤机时机已成熟,遂将CMV模式改为IMV模式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分IMV小时后，aO2/F iO2为1 （50/0.5) ，aCO280,PH7.24,R40次分 下一步？,病历,重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管,病历,女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次分，R50次分，SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊 ECG示：窦速 处理？,病历,气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑mg iv，PC-SIMV+PEEP，P16，R18，i1.1秒，peep自10开始，逐渐增加直到28cmH2O,分泌物逐渐减少,直至停止病情改善，HR90次分，BP，SaO2100%,次日脱机拔管,病历,男性，