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1、产褥感染,教学目的与要求： 了解产褥感染的常见病因、诱因、病理变化、临床表现、诊断及防治措施。,教学重点、难点： 本课重点产褥感染的临床表现,防治措施。 本课难点产褥感染不同部位的临床表现及诊断。,产褥感染(puerperal infection)： 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次38 。 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。,3,概 述,产褥感染 产后出血
2、 妊娠合并心脏病 妊娠高血压,孕产妇死亡的四大原因,产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活 胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病 产科手术操作、产程延长 产前产后出血过多,5,诱 因,病原体种类,孕期和产褥期以厌氧菌为主 需氧性链球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 厌氧性革兰阳性球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌 支原体和衣原体,6,孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。,需氧菌,1.需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其
3、临床特点为发热早，体温超过38，有寒战、心率快、腹胀，子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 2.大肠杆菌属：大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。 3.葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。,1、厌氧性链球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，
4、放出异常恶臭气味。 2、厌氧类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌如脆弱杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。 此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年明显增多。 3、芽孢梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血.产气荚膜梭菌引起的感染.轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血，黄疽、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，循环衰竭、气性坏疽而死亡。,厌氧菌,外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。,以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。,大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致
5、病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。,类杆菌属，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。,芽孢梭菌主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血,感染途径,内源性感染（更重要）： 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。 外源性感染： 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。,16,急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，以葡萄 球菌和大肠杆菌感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐 位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口
6、裂开， 压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道 裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物 增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂 伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。,17,发热、痛疼、异常恶露三大症状,病理及临床表现,急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。,病理及临床表现,急性盆腔结缔组织炎
7、、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。,19,病理及临床表现,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌
8、大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。,病理及临床表现,血栓性静脉炎 1）盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、 髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。厌氧菌为常见病原体。 病变单侧居多，产后12周多见，表现为寒战、高热， 症状可持续数周。 2）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及 大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛 或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白， 习称“股白肿”。,21,病理及临床表现,脓毒血症及败血症 感染血栓脱落
9、进入血循环引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。,病理及临床表现,诊断及鉴别诊断,详细询问病史及分娩经过：排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染 排除引起产褥病率的其它疾病。 全身及局部体检： 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。,23,排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染,诊断及鉴别诊断,辅助检查： B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化验。 检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。 确定病原体： 病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查。,24,治 疗,支持疗法： 加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。 清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。,25,治 疗,抗生素的应用： 按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 对血栓性静脉炎者： 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。 也可用活血化瘀中药。 手术治疗：感染无法控制时，切除感染源。,26,
