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1、王育琴 首都医科大学宣武医院药剂科 2008.10.19,临床药师 在医疗质量管理中的地位与作用,今日主题,临床药师 医疗质量 地位与作用,一、临床药师,健康所系 性命相托,The magic bullet?- a dream not reality,Hanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8,Finding tools that will work- the key to success,Hanne Herborg Integrati
2、ve management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8,Balancing the elements- an exercise requiring knowledge, skills and routine,Hanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8,预防与治疗疾病的艺术和科学. Medicine: The Art and Scienc
3、e of preventive and Cure Disease. - 牛津大词典,医学的定义,理念转变,Supply role,Cognitive Services,Product,Patient,Quality Use of Medicines,七星药师 seven-star pharmacist,服务提供者 care-giver； 决策者 decision-maker； 传播者 communicator； 管理者 manager； 终身学习者 life-long learner； 教师 teacher； 领导者 leader。,世界卫生组织和国际药联于2006年提出的目标,全球医院药学大
4、会共识,2008年9月1日，瑞士巴塞尔,总共识,医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。 以循证和充分实践的基础上形成的“优良医院药房规范Good Hospital Pharmacy Practice”指南应在全球范围内进一步推广，此指南有助于制定各国的医院药学服务标准，包括相关的人力资源和培训需求。,总共识 5 right,3. 医院中的与药物使用相关的任何环节都要实现五right 正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间,总共识,4. 卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节。 5. 卫生行政部门应确保每个医院
5、药房由受过医院药学完整和专门培训的药师进行监督指导。 6. 药房主管/药房主任应是高级执业人员，对医院用药的合理、安全、有效、适宜和经济负有责任。,总共识,7. 医院药师应对医院所有的药品后勤/供应工作负有责任。 8. 医院药师有责任关注用药的各个方面，并成为提供健康服务的成员之一。 9. 所有的处方在调配、执行前都应经过医院药师的审核、解释和确认。 10.应允许医院药师登陆和查阅病人的病历。,总共识,11. 医院药师应提供对护士、医生和其他医院工作人员的入职教育（培训）和继续教育，就用药和优良实践提供最佳建议。 12.本科药学生课程应包含医院药学相关内容，研究生培训项目和医院药学专科化培训也
6、应建立起来。 13医院药师应主动关注研究新的方法和系统，如利用信息和交流技术来改进用药。,医院药学服务新动向,药学服务的目标化以病人为中心 走出药房，走进病房，走进社区 进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中 药学服务的专业化 专业分工，专业医院药师的角色意识 药学服务的知识化 药品管理的社会化,目 的,与病人需求同步 与医学进程同步 与学科发展同步,临床药师必备的能力ASK,n Attitude 态度 n Skill 技能 n Knowledge 知识,临床药师必备的能力ASK,n Attitude态度 作为医疗责任人的态度与伦理观 奉献精神，认识自身价值，挑战自 我，有负责的态度。 有团队
7、精神，有亲和力。,临床药师必备的能力ASK,n Skill技能 沟通能力：要会写、会说、会做，具 有批判性的思维能力，敢于发表建议， 无论是否被采纳 信息交流：取得信息、评价信息的能力（安全信息处理与风险管理） 作为药品专家解决问题的能力，对药物治疗计划提出建议、管理、评价,临床药师必备的能力ASK,n Knowledge知识 具备理解疾病和制定治疗方案的医疗知识 具备评价临床有效性与安生性的知识 了解最前沿的生命科学相关的知识,临床药师与普通药师的区别与联系,服务延伸差异性 知识转移互补性 团队成长共赢性,二、医疗质量,医疗质量是一种文化核心是患者安全,甲氨蝶呤事件？,鞘注后脊髓神经根神经病
8、,病例特点： 1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。 2.双下肢无力，蹲立困难。二便功能障碍。 3.T10以下脊髓神经根神经病变。 4.部分病人可有腰MRI脊膜神经根强化 和肌电图神经传导速度减慢。,鞘内注射的药物,不同年龄三联鞘内注射药物剂量（mg）,中华儿科杂志 1999, 37(5),甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松的pH值和制剂标准,长春新碱污染甲氨蝶呤、阿糖胞苷生产线致严重药害事件,49长春新碱应被稀释，以小袋或大针（用于儿科病人）加特殊警示标签配发，严防疏忽导致鞘内注射。,全球医院药学大会共识,鱼精蛋白与胰岛素,胰岛素 普通胰岛素 中效胰岛素： 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯、5
9、0R笔芯、N笔芯、N注射液） 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30笔芯、 70/30注射液、优泌林NPH笔芯、注射液） 长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素,鱼精蛋白与胰岛素,、类切口围手术期预防使用抗菌药物处方行为影响因素的研究,首都医科大学宣武医院药剂科,宣武医院围术期抗菌药物合理使用跟踪研究结果,（* p0.01 * p0.05）,4年依从率使用宣武指南,01年、02年和06年与00年比较p0.05,北京晚报 2004年3月25日,Which hospital do you like to go ?,Hyteromyoma,医疗质量与临床药师的“三基”,基本理论 基本知识 基本技能,专
10、业药学：药剂学、药理学、药分、药化、药事管理、病理生理学、药理学与临床药理学、药剂学、药物治疗学等 基本医学：解剖、病理生理、微生物、内科、外科、诊断学基础、临床药物治疗学、医药伦理学,临床药师知识结构基本理论,专业药学：药物分类、药品名称、规格、用法用量、适应症、 药物不良反应、药物相互作用和配伍禁忌、储存、临床用药的基本特点、药事法规等 基本医学：生命体征正常值、化验值、心电图、CT、MRI、常见疾病的药物治疗方案设计与评价方法等,临床药师知识结构基本知识,通科药师技能,审方 调配 发药 药物咨询 ADR,临床药师技能,审方 药物咨询 ADR 文献检索 药历书写 TDM,沟通 问诊 T、P
11、、R、BP 心肺复苏 病人教育 用药习惯的纠正和引导,临床药师知识结构基本技能,专业药学：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等 基本医学：量血压、测心率（脉搏）、 心肺复苏、看病历、写药历等 相关技能：沟通能力：与医生、护士、患者等 文献检索和统计分析能力,如何规避风险-药师,药品质量控制严格管理 审核处方四查十对 发对药、发好药 药物不良反应监测 临床药师,三、地位与作用,如何让患者受益于安全和质量？,药师,医生,护士,患者,以病人为中心的治疗团队建设,医疗质量和安全是永恒的主题,医疗质量团队,外部团队建设医护药患 内部团队建设临床药师与其他药师,宣武医院 临床药师的作用,临床药师
12、从这里起步,做患者的朋友,做医生的助手,在心脏移植中的药学服务,手术后第一周：手术排异 （1）药动学：免疫抑制剂他克莫司半衰期、达稳态浓度的时间、监测间期、有效浓度 （2）不良反应：预防应激性溃疡-奥美拉唑（国产，进口） 手术后第三周：真菌 药物相互作用：他克莫司浓度突然上升到26.9，原因？药物相互作用？暂停一次，2mg Bid改成1mg Bid,药师参与病例讨论,药师参与病例分析,在心脏移植中的药学服务反馈,心脏外科教授: 我们每天的病例讨论会，有药师和医生、护士、医疗行政管理者，跟国外一样，非常好，对我们很有帮助。 医务处主任： 药剂科就是应该提供这样的临床药学服务，以临床需要、病人需要
13、为前提，紧密结合临床，这是药剂科的发展方向。,总结临床药师在临床中的作用,以下各项占总工作量的百分比,共同查房讨论,患者女，25y，因精神异常1月，抽搐半月，意识障碍2天入院 入院查体：昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，刺激四肢能动，双侧病理征阳性 入院诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫,案例,入院时出现肺部感染 症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺 干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，WBC升高 ，N90。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。 治疗：哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h 痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌， 对亚胺培南敏感 治疗：？,案例,药师建议：选用美洛培南1g q
14、8h 依据：亚胺培南引起癫痫的ADR的发生率为1.5-2.0%,美洛培南为0.08% , 用药3天后患者症状好转，连续使用7天，患者临床症状体症及胸片好转。,药物选择,患者男性，23岁，诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。 静脉给药： 更昔洛韦 1g qd 特治星 4.5g q6h 氯化钾 3g qd Vc 2g qd 氨溴索 30mg bid 入小壶 依替米星 200mg qd 氯硝安定 4mg q8h 问题：病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液 必须合理安排输液顺序。,调整输液顺序正确的用药方法,问题： 病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢静脉
15、血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。 如何合理安排输液顺序？,调整输液顺序正确的用药方法,静脉用药物的pH值 306种注射液临床配伍应用检索手册 注射药安全应用速查手册 结果：特治星与更昔洛韦和依替米星忌配， 氨溴索不能与Ph6.3者配伍， 维生素C忌与碱性药物配伍。,调整输液顺序正确的用药方法,第一组：更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液20ml冲管 第二组：特治星4.5g ,q6h第1次 输注中氯硝安定4mg（q8h第1次）入小壶 第三组：氯化钠、氯化钾、维生素C组，输注过程中将氨溴索（bid第1次）入小壶 第四组：依替米星 第五组：特治星第2次，输注中氯硝安定（第2次）入小壶 第
16、六组：特治星第3次，输注中氨溴索（第2次）入小壶 第七组：特治星第4次，输注中氯硝安定4mg（第3次）入小壶,调整输液顺序正确的用药方法,临床科室请药师参加临床学术会议并大会交流,医生的认同,全国医生培训班请临床药师授课,北京市抗癫痫协会理事,功能神外副主任治疗团队论文中华神经外科杂志发表 神经内科监护室主任要求派临床药师 神经外科监护室要求会诊，写会诊记录 医院将会诊列为常规医疗收费项目,临床反馈,神内护士长：全院护士大练兵中，我们获第一。因为我们科有临床药师。药师应该为全院护士培训。 在护理学术会议上，神内护士长汇报药师与护士密切配合的工作模式，得到与会代表的关注。 神外科护士长：护士与药师的合作应该是全面的，药师的课应该组织全院护士听。,临床反馈,合理用药的概念,安全 有效 经济,癫痫术后患者全程化药学服务对照研究,合
