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1、临床药历书写的格式及要求,江西省,书写药历的目的,引导临床思维的模式 提高文字书写的能力 培养发现问题、分析问题的能力 训练中性、客观、有理有据的表达方式,一、格式,首页 首诊记录 诊治过程 药物治疗小结 附录,二、要求,首页 1、患者的一般情况（姓名、年龄、性别、职业、身高、体重、住院号、住、出院时间、入、出院诊断） 2、出院小结、转归情况 3、既往病史、家族史、个人史、接触史 4、既往用药史及过敏史（药物通用名称、剂量、用法、周期、结果 ，过敏源、发生的时间、症状、程度、处置的方法、过程及结果 ）,首诊记录,主诉（用一句话概括患者最难受的症状，30字） 现病史（围绕主诉，详细询问疾病发生、
2、发展的全过程） 体格检查（常规检查、专科检查） 辅助检查（实验室检查、影像学检查） 入院诊断依据（列举现病史、体格检查、辅助检查的证据） 治疗原则（指南、循证医学的一般原则） 初始药物治疗方案及分析（结合患者病情分析比较药物治疗方案与原则要求的优缺点） 药学监护点（药物不良反应、注意事项） 入院患者药学评估表（24小时）,诊治过程（病程记录）,药师查房（3天） 检查回报 用药调整 用药及检查异常结果的分析 药学监护（上次监护的结果及下次监护的内容） 出院带药,药物治疗小结,药物治疗小结（对整个药物治疗过程综合评价分析，要有自己的想法及建议） 出院用药指导及健康教育 出院病人药学服务单,附 录,
3、治疗药物汇总 辅助检查数据汇总 参考文献,难 点,初始药物治疗方案及分析（结合患者病情分析比较药物治疗方案与原则要求的优缺点） 用药调整及检查异常结果的分析 药物治疗小结（对整个药物治疗过程综合评价分析，要有自己的想法及建议）,案例说明,姓名：xxx性别：男年龄：61岁住院号：571411职业：退休工人民族：汉身高：173cm，体重：65 kg 入院时间：2010.5.18 出院时间：2010.6.02 联系方式：15079039832，入院诊断：1.脑出血（右侧基底节区），2.高血压病3级出院诊断：1.右侧基底节区脑出血，2.高血压病3级，3.左侧腹股沟斜疝 出院小结：患者因突发左手握力下降
4、4天入院，诊断为“脑出血”，经降低颅内压（甘油果糖、甘露醇）和脑保护（小牛血去蛋白水解物、复合辅酶）治疗2周后，血肿完全吸收且症状明显改善后带药出院。 出院转归：好转 。 既往病史及不良嗜好：既往发现高血压病2年，有“慢性支气管炎”40余年。否认糖尿病史、肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史及输血史。抽烟30年，每日20支，饮酒30年，每日3两白酒。 家族史：否认家族遗传及传染性疾病 既往用药史：不祥 药物/食物过敏及处置史：否认药物及食物过敏史,主诉 突发左手握力下降4天 现病史 患者缘于5月14日无明显诱因突然出现左手握力下降，手中的香烟掉在地上，当时神志清楚，无头痛、恶心呕吐，无其他肢
5、体乏力、麻木，故当时未在意，5月16日患者左手端碗不稳，于当日到南昌大学一附院就诊，行头颅MRI：右侧基底节区急性出血，肾功能、血糖、血脂正常。今日为进一步诊治，来我院，门诊拟“右侧基底节脑出血”收住院，起病以来，患者无发热、头痛、头昏，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常。,体格检查 体温：36.2 脉搏：80次分 呼吸：18次分 血压：15496mmHg。 发育正常，营养中等。神志清楚，言语流利，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。眼睑无浮肿，结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在。双外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔
6、通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈正常，伸舌居中。咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，胸壁静脉无充盈或曲张，胸骨无压痛。肋间隙正常，呼吸运动对称，呼吸深度及节律正常。双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。胸部叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性罗音。无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，触诊无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率80次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、Duroziez（杜鲁氏 ）双重音、水冲脉等动脉异常搏动。腹
7、部外形平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁可见手术疤痕，无腹壁静脉曲张。触软，无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及。莫非氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-6次/分。未闻及血管杂音。肛门及外生殖器无畸形、肛裂、腹股沟疝。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿压痛，活动自如。双下肢无水肿。,神经专科查体 神志清楚，步入病房。言语流利，双眼睑闭合正常。双侧眼球向各方向活动自如，未引出眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在。左侧鼻唇沟略浅。张口时口角右偏，伸舌居中。悬雍垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗。四肢肌张力正常，左手握力5级，其余肢体肌
8、力5级，腱反射（+），双侧病理征（），双侧 Kernig征（-），深浅感觉正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验（-），闭目难立征、直线行走试验（）。眼底检查：未见异常。 辅助检查 2010年5月16日南昌大学一附院头颅MRI：右侧基底节区急性出血，肾功能、血糖、血脂正常。,入院诊断依据 1.中老年男性，既往有高血压2年，未服药，有吸烟、饮酒史30年，此次无明显诱因突然起病，表现为左手无力，无头痛、恶心、呕吐等。 2.神志清楚，血压154/96mmHg，眼底正常，双侧眼球活动自如，无眼震，对光反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，左手握力5级，其余肢体肌力5级，腱反射（+），双侧病理征
9、（），深浅感觉正常。 3.头颅MRI示：右侧基底节区脑出血. 治疗原则 1. 控制血压（未用药） 2. 处理并发症：降颅内压（20%甘露醇注射液、甘油果糖注射液） 改善脑代谢（注射用小牛血去蛋白水解物、注射用复合辅酶） 初始药物治疗方案及分析 1.降颅内压 20%甘露醇注射液 125ml ivgtt bid 甘油果糖注射液 250ml ivgtt qd 2.改善脑代谢 注射用小牛血去蛋白水解物 1.6g + 10% 氯化钾注射液 7ml + 0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt qd 注射用复合辅酶 200u + 5%葡萄糖注射液 250ml ivgtt qd,分析（略） 药学监护点
10、1.20%甘露醇注射液如大量快速的静脉滴入易引起水电解质紊乱及损伤肾脏，在使用药物期间每3天监测电解质（钠、钾）及肾功能（肌酐、尿素氮）。 2.复合辅酶为纯天然提取物，主要参与生物细胞正常代谢的生物物质，偶尔有静注速度过快引起的短时低血压，眩晕、颜面潮红、胸闷、气促等症，告知患者不能随意调节该药物的输注速度，以免发生上述不良反应。 3.小牛血去蛋白水解物为高渗溶液不宜滴速过快（5ml/分），不良反应较少，加了氯化钾后，提醒护士注意配制液的变化（如浑浊、沉淀等），并密切观注。,病程记录 2010.5.19（第二天） 查房记录 患者未诉明显不适，左手力气明显好转。查体：左侧鼻唇沟略浅，口角轻度右偏
11、。双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。心率75次/分，律齐，左手握力5级，余肢体肌力5级，双侧 Kernig征（-），左侧Oppenheim征（+）。 检查回报 胸片 心肺膈未见明显异常 心电图 窦性心率（心动过缓，58次/分）T波改变 药学监护 患者未有明显不适，今日心电图示：心动过缓，每日注意监测心率。嘱患者卧床休息，以防出血加重或再出血。,药物治疗小结（略） 出院带药 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 出院用药教育 1.患者入院治疗才2周，脑出血一般应卧床休息24周，嘱患者回家后应继续卧床休息，戒烟、限酒，避免情绪激动及血压升高等因素，而诱发再次出血。 2.平时应低盐低脂低糖饮食，加强功能锻炼，防止脑出血的后遗症。 3. 服用氨氯地平片，每天早晨口服一片（5mg）。每周一次监测血压，氨氯地平片起效较慢，约一周，嘱患者应按时服用，切不可擅自停药，主要的不良反应是胃肠道不适及踝关节水肿、面颊潮红等，但一般较轻微，均能耐受，若感觉不适，请来医院随诊。腹股沟斜疝外科手术等脑出血后3个月后再来医院检查，择机手术。,附录（略） 参考文献 （略） 谢谢！,
