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1、临床疼痛学的基本概念 外二科：姜学斌,研究疼痛的重要意义 疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾病的症状。,疼痛是什么？,公元前300年，埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代，认为疼痛是与愉快相反的情绪。19世纪，感觉神经心理学认识到疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世界70年代才逐渐揭示了疼痛的本质-疼痛的多维性。感觉-分辨 动机-情绪 认知-评价,疼痛的
2、定义,国际疼痛学会（IASP 1979） 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。,疼痛的概念,定义： 疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。,疼痛的生物学意义,1、有利的一面-警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式，根据疼痛避免危险，做出防御性反射。患者看病看医生，医生诊断疾病。无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭忘。 2、不利的一面-病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系
3、列机体功能变化，慢性疼痛常可使病人痛不欲生是致病、致残、致死的原因。,疼痛对人体带来病理生理变化,精神情绪 内分泌系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 免疫系统 凝血机制 疼痛的机制：疼痛由能使机体组织损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。其机制包括周围及中枢神经机制。,疼痛的产生,有害刺激（压力、热、化学、电）- 组组损伤-介质释放（氢和钾离子、神经递质、激胎、前列腺素）-刺激伤害感受器-通过传入通路-传达中枢神经系统,疼痛的分类1,1、浅表痛 伤害性刺激所致的皮肤黏膜痛。特点为定位明确，呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。 2、深部痛 韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹
4、膜。内脏等部位产生的疼痛。多为定位不精确的钝痛，疼痛可有放散、或出现感觉过敏区,3、神经性疼痛 可发生于神经系统任何部位的病损。烧灼样、剧烈弥散持久，可有痛觉过敏、异样疼痛等。 4、心因性疼痛，属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意，,疼痛的分类2,1、周围神经痛 体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛位置较固定。表浅而界限清晰的局部或放散痛。 交感神经性疼痛：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛影响较大。如内脏痛、周围血管性疼痛,2、中枢神经痛 脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为
5、丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致,疼痛的分类3,1、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂。 2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。 3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续性时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。,疼痛的伴随症状,1、生理性症状 严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头晕、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。 慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。 顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。 2、心里变化 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦虑不安、易怒、绝望。 3、行为异常 多见于慢性疼痛的患者，不停地
6、叙说疼痛的体验、对其的影响，不断抚摸疼痛部位，甚至以暴力捶打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。,疼痛的主要病理,1、神经损伤 神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状疱疹后遗痛、幻肢痛等。 2、组织损伤 缺血、炎症等组织损伤致使细胞损伤，释放致痛物质，如钾离子、氢离子、组织胺等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。 3、理化刺激 酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。 4、末梢神经的机械刺激 局部张力的增高机组织炎症水肿，可使末梢
7、神经因压迫刺激而产生疼痛。,临床疼痛的常见病因,1、直接刺激 机械性 外伤性 跌打损伤、车祸等 医源刺激 手术、注射、检查等 压力变化 组织器官、腔隙间隔内外压改变 肌张力异常 消化道痉挛 牵引移位,物理性 冷、热、光、电等。 化学性 酸碱、有毒气体、药物。 生物学 毒蛇、蜂、蚊虫等生物毒素。 2、炎症 几乎存在于所有疼痛发生过程，分为感染性炎症、无菌性炎症。而无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意外。 3、 缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主 要致痛原因之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗死、动静脉栓塞、脉管炎等，,4、出血 一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的
8、主要原因。 5、代谢性原因 临床常见的有糖尿病性末梢神经炎、痛风 6、生理功能障碍 植物神经功能紊乱、神经血管性头疼、非典型性颜面痛。 7、免疫功能障碍 强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肤炎,8、慢性运动系统退行性变 在所有慢性头疼发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。 9、心因性头疼 一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。,痛觉感受器,表层痛感受器 分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100-200个/CM2 深层痛感受器 分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、脉管壁等处，密度低于表层。 内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被摸、腔壁、组组间，密度较
9、低。,疼痛诊断的基本方法和程序,根据病人主诉详细询问病史； 根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查，证实和发现压痛点和阳性体征； 同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病； 根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学、超声波等； 必要时行诊断性神经组织。,治疗方法,疼痛的治疗原则： 1、消除疼痛病因治疗 2、对症治疗,疼痛治疗的原理及方法,治疗原理 治疗方针 治疗方法 消除原因 除去致痛部位 手术治疗 消除致病的某一环节 物理治疗 镇痛药 阻断疼痛的神经传导 化学性阻断 神经阻滞疗法 物理性阻滞 局部神经阻滞 手术治疗 射频治疗等 提高痛阀，改善
10、疼痛反应 镇痛、镇静等 针刺疗法 心理疗法,疼痛治疗的基本方法,1、药物疗法 2、神经阻滞疗法（化学、物理） 3、物理疗法（光、电、声、医疗体育等） 4、按摩、小针刀疗法 5、中医、中药、针灸疗法 6、手术疗法 7、心理疗法 8、神经刺激疗法及其他（脊髓、颅内、外周）,疼痛的药理学控制,疼痛治疗是最基本、最常用的方法 控制疼痛的首选方法 90%的疼痛药物处方：水杨酸类和阿片类。 新型外周镇痛药物的开发 新型中枢镇痛药物的开发,1、麻醉性镇痛药 共同点：镇痛效力、耐受、依赖、成瘾及呼吸抑制等副作用。手术前应用最佳。如吗啡、羟考酮、羟二氢可待因、美沙酮、芬太尼及其衍生物、哌替啶、杜冷丁等。 2、非
11、甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药根据其对环氧化酶作用的选择性，分为非选择COX抑制药和选择性COX-2抑制药；按化学结构分为水杨酸类、笨胺类、巴吡磋酮类及其他有机酸类等。非甾体类抗炎药共同特征具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。如阿司匹林片、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、酮洛酸、美洛昔康、塞来昔布等。,3.抗抑郁、抗癫痫与神经安定药 阿米替林、多虑平、帕罗西丁、卡马西平、拉莫三嗪、安定等。 4.糖皮质激素类药（抑制炎症反应及减轻红肿热痛） 地塞米松、得宝松、曲安奈德 5、神经阻滞、痛点注射及局部麻醉,疼痛常用药物,1、静脉用药 NS 250ml+胞二磷胆碱0.5 ivgtt QD(脊椎相关性疾病及中
12、枢痛患者） NS 100ml+阿昔洛韦0.25 iygtt tid（带状疱疹急性期，病程1月，且院外未正规抗病毒治疗患者，疗程为静脉7-10天后改为0.2，一天5次，口服1-2周,2、口服药物 曲马多（50-100mg bid或氨酚曲马多片1颗 tid 非甾体抗炎药 （NSAID） 美洛昔康、吲哚美辛、尼松等 卡马西平 抗抑郁药 阿米替林12.5-25mg QN-tid 阿普挫仑0.4-0.8mg QN等 Ca剂及抗骨质疏松药物 钙尔奇D 福善美70mg一周一次 密固达等,非口服药物 芬太尼透皮贴、多克炎痛贴等 神经阻滞药物 2%利多卡因4ml 复方倍他米松3.5-7mg 硬膜外阻滞 甲钴胺1mg 生理盐水11ml 痛点阻滞（封闭）,外周神经阻滞 03注射治疗（椎间盘内。椎间盘炎等） 疼痛的评估 语言评价量表 0 1 2 3 4 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 极重度痛 数字评价量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈痛,谢谢,
