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1、1,临床微生物学检验在感染诊治中的作用,2,3,4,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,6,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,内容提要,7,一.微生物室的概况,实验室面积：70+m2 （标本接收室、接种室、仪器操作间、培养基制备间、资料库房） 人员：共3人，1-2人/天 主要仪器设备： 德灵 Microscan Walk/Away-40全自动微生物鉴定和药敏试验分析系统 BD公司BACTEC 9120
2、 全自动血培养系统 ATB半自动细菌鉴定和药敏分析系统（ATB-STREP 5、ATB-HAEMO）,8,一.微生物室的概况,9,现今的微生物实验室大体分为三大部分： 传统微生物检测技术（涂片、培养、鉴定和药敏） 非传统微生物检测技术（免疫学方法） 分子生物学检测技术（基因测序、耐药基因检测等）,一.微生物室的概况,基于涂片染色+镜检的微生物检查是微生物检验中古老但非常有效的方法。,显微镜镜检不仅可以迅速了解标本中有无病原体，而且可根据其形态和着色性进行初步分类，为临床经验用药提供依据。,涂片检查结果对临床早期诊断和治疗有十分重要的意义。,培养,有效，快速 容易漏检,根据标本的种类和培养目的来
3、选择不同的培养方法，如常规CO2培养，尿液定量培养方法，多重耐药菌需选择性培养基，以及厌氧培养等。,最有效 慢速,涂片,流行病学资料,指导本院的临床用药,预测耐药发展趋势,有目的的科研方向,经验诊断中的依据,经验诊断与用药 经验,一.微生物室的概况,11,直接镜检法和培养检查法是形态学检查的基本方法，我们不应该轻视形态学，特别是“镜检”、而片面的去追求一些尚不成熟的“新技术”。,一.微生物室的概况,强调一下，镜检及培养的重要临床意义：,直接镜检简单、快速、实用 1.评价送检标本质量 2.对临床快诊快报 3.评价培养质量 4.对培养物鉴定药敏有导航的作用 5.简单、常规的工作却需要经验的积累和责
4、任心. 6.但阳性率较低，阴性结果不能排除诊断,12,一.微生物室的概况,镜检及培养的重要临床意义：,培养作为直接涂片的后续步骤，其目的是为了： 进一步提高对病原体检出的阳性率 验证直接镜检的结果 同时确定致病菌的种类 但所需时间较长,必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！,13,必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！,涂片和培养二者相辅相成缺一不可！,14,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,15,病原谱,抗菌药物选择的决定性因素之一,社区获得性感染常见类型 CAP AECOPD U
5、TI 皮肤软组织感染,医院感染常见类型 HAP BSI CAUTI SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎),16,医生需要什么样的病原谱信息呢？,这样的信息对临床治疗决策有意义吗？,17,针对性病原谱信息对临床决策有价值,MRSA（耐甲氧西林的金葡）占金葡中87.8%,18,抗菌药物敏感性监测数据,现有大量的抗菌药物敏感性监测数据 国家层面：CHINET、全国细菌耐药监测网（CARSS） 地区层面：多家医院数据汇总 医院层面：微生物提供的全院数据 科室层面：微生物提供的重点科室（如ICU、感染科、呼吸科）的分科室数据,19,目前抗菌药物敏感性监测数据的利与弊,利： 有助于制定抗菌药物管理政策（如限制
6、某些药物使用） 有助于确定感控中监测的目标菌（如CRE、VRE）,弊 菌株的临床意义不明（可能是感染、定植和污染） 质控较差（含有大量痰、分泌物等低质量的标本） 未能按感染类型分类 使用抗菌药物后耐药菌易分离,20,目前的敏感性监测数据对个体治疗决策的帮助小，临床需要的不是大而全的监测数据，而是结果疾病谱的耐药性监测数据：,社区获得性感染：地区数据 CAP AECOPD UTI 皮肤软组织感染,医院感染：本院数据 HAP BSI CAUTI SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎),21,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生
7、物检验中常见问题的讨论,22,规范微生物标本采集,23,微生物检查的标本收集原则,无菌采集 无菌容器 及时足量 迅速送检,24,及时运送,苛养菌中除卡他莫拉菌外，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后其存活率十分低。 对环境抵抗强的细菌（铜绿假单胞及其他G阴性菌、葡萄球菌、念珠菌等）2-4h繁殖数代，影响定量结果。,25,送检标本种类与临床意义,临床意义较低的标本： 痰、咽拭子（HI、SP、A链、溶血隐秘杆菌除外） 粪便、肛拭子（致腹泻病原菌和艰难梭菌CD） 临床意义中等的标本： 尿 脓液、伤口分泌物 临床意义较大的标本： 血、CSF、胸腹水、及其他无菌体液,26
8、,常见标本类型的案例分享,27,常见标本类型的案例分享,CASE1：2015/11/25 病人：男性 感染科-082床 肺吸虫病 标本：痰 . CD4T淋巴细胞：1/ul ESR：78mm CRP：107mg/L PCT：0.88ug/L,28,在合格的痰标本里发现“有隔菌丝”，是比较有临床意义的！于是把痰标本接种了SDA、血平板。 2天后血平板优势生长出了丝状真菌。,29,2天的血平板棉兰染色，显微镜观察如下图：,因镜下形态曲霉特征明显，但单纯靠血平板和目前所观察到的镜下形态难以鉴定为啥曲霉？随后进行了PDA的转种。,30,PDA平板四天时的菌落和镜下形态如下图：,根据菌落和镜下特点，倾向于
9、土曲霉，但菌落颜色因时间的关系，仍不够典型，续孵。,31,PDA平板六天时的菌落形态如下图：,典型的泥土色菌落出现， 确定为“土曲霉菌”。,32,CASE2：肾病科 药物毒性反应 男 编号：1779和1780 连续两次抗酸染色,10%NAOH消化痰液后低速离心镜检,33,10%NAOH消化痰液后低速离心镜检,镜下发现的菌丝进行革兰染色 如上图,把两个标本都进行了真菌培养，接种了血平板。,34,血平板培养48h后，菌落如下：,从平板中可以看出两者是几乎是一样的丝状真菌生长，于是都分别转种了SDA平板。,1779 48h,35,转种SDA后4d的生长情况,1779 号,1780 号,36,1779
10、 号,当即做了棉兰染色，如上图,37,烟曲霉菌,简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心.,38,曲霉菌属,曲霉是一类丝状真菌，自然界中广泛存在。常可以再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起的人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉病及曲霉毒素中毒。 免疫受损是曲霉机会性感染最常见的原因。 感染可以表现为局限性的曲霉球到严重的侵袭性感染。,39,与侵袭性曲霉病发病相关的主要危险因素有：,中性粒细胞及巨噬细胞数量减少或功能异常； 骨髓造血干细胞及实体器官移植、肿瘤放化疗、COPD、ICU机械通气以及长期使用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫功能受损的患者。,检验结果的解释：,曲霉菌为条件致病菌，自
11、然界粪便广泛，某些菌可以成为实验室污染菌。因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到的曲霉是否具有临床意义，一般来说以下几种形式被认为具有临床意义： 1.无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝； 2.单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株； 3.组织中发现菌丝。 注意：当怀疑肺部真菌感染的时候，最好连续培养三次痰标本。痰液中分离出的曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑，涂片细胞学检查为合格的痰标本，且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断的依据。,41,CASE 3 :,2015.12.27 上午10点，患者:张某 “反复腰背疼痛半月，加重伴起卧困难3天”入院。入院前半月
12、，患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛，间歇性疼痛，持续时间长短不一，休息后可缓解。既往康健，无不良个人史。辅助检查：MRI显示腰4/5椎间盘突出，腰4椎体失稳，腰椎侧凸畸形。血常规：正常，ESR：31mm/h 27日下午14时，反复高热，最高达39.7，送检血培养 28日心内科、感染科会诊：发热待诊。感染性心内膜炎可能性小，不排除血流感染，建议进一步检查。 29日彩超：双侧腋窝查见淋巴结（结构异常）。血PCT：0.43ng/ml HS-CRP：39.18mg/L。 30日，血液科会诊，发热待诊，原因不明，转入血液科，行骨髓穿刺送检，结果正常。,诊断陷入纠结，发热原因何在？感染？非感染？,42,接
13、收了血培养的微生物室呢？,1.1下午发现仪器报阳（+）进行了常规涂片和转种，但涂片革兰染色：未见细菌。 1.2转种平板未见明显生长。 思考？,1.血培养瓶4-5天报阳，假阳性？真阳性？ 2.革兰染色未见细菌是真的无菌吗？ 3.骨科病人，有骨骼和关节损伤可能。 4.血平板24h未见明显生长，是生长缓慢？还是真的也无菌生长？,43,生长曲线,108.96h报阳，4.5d，明显的倒S行，符合真阳性表现。,真阳性！,44,报阳瓶再次涂片革兰染色,查见可疑“细菌团”。,45,报阳瓶再次涂片瑞氏染色,清晰可见“沙堆状”紫色细菌团。,46,再次转种的普通巧克力平板,布鲁氏菌属 触酶：阳性 氧化酶：阳性 吲哚
14、试验：阴性 有上述生化反应特征且2h内脲酶阳性的微生物应被推定为布鲁氏菌种!并应立即采取生物恐怖预防措施！,47,布鲁菌-人畜共患病原菌,布鲁菌容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染。 Brucellosis,布病：也称“波状热”“马耳他热”或“地中海池张热”，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属于自然源性疾病，主要表现为：发热、多汗、乏力、关节痛可逐渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统和皮肤。,血培养是重要手段！,48,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微
15、生物检验中常见问题的讨论,一、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况； 2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。,临床与微生物检验中常见问题的讨论,取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？,1、常规培养为需氧培养，脓液可能来自厌氧菌感染； 2、病原菌可能被大量的中性粒细胞吞噬。,二、,未破裂脓肿：消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出，注射器针头扎入无菌橡胶瓶盖（青霉素小瓶橡胶塞）。-厌氧培养or需氧培养,开放病灶和脓肿：不建议做厌氧培养；用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除
16、去表面分泌物，尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。-需氧培养,临床与微生物检验中常见问题的讨论,三、一般培养三天出结果，为何第四天还没有结果？,常规流程：将标本接种于不同的培养基，在培养箱中进行培养，24h后观察培养皿中生长情况，此时若无病原菌生长，继续放回培养箱中培养24h，若任无细菌生长则判定为阴性结果，因此常规培养报告时间为3天。 第四天出报告：,临床与微生物检验中常见问题的讨论,四、今天的培养结果与前一天的不一样？,1、取材是否一致； 2、痰标本，选择优势菌做鉴定药敏，就可能导致两次结果不一致。,痰标本中： 铜绿、金葡肠杆菌（肺克）鲍曼,痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）和阴沟肠杆 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌,临床与微生物检验中常见问题的讨论,五、明显是稀便，培养结果为何正常？,大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染， 很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清， 很少医院能够做艰难梭菌培
