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1、临床微生物学和抗感染药物的管理,第一篇章现代临床微生物学知识作用,正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率、以及减少或减缓细菌耐药性发生的关健。而临床微生物学知识是指导临床使用抗感染药物的基础。,现代临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科，又是检验医学中重要和成熟的专业之一。这门新兴的学科需要微生物医师和实验技术人员联合进行工作。,病原学诊断的基本要求,1确保临床标本可靠：恰当的标本采集是感染性疾病诊断的最为重要的一个步骤。要求临床医生正确采集能代表感染部位的临床标本，广泛采用保护性拭子、合格的容器及运送培养基，避免标本中微生物受毒性物质作用而死亡。,病原学
2、诊断的基本要求,2全面了解机体的正常菌群：了解人体的正常菌群是细菌检验的必要前提，要了解正常菌群的概念、分布和种类，条件致病菌与内源性感染、菌群失调症与二重感染的概念，既不要将所有标本分离出来的细菌都当成致病菌，也不能将正常寄居菌所导致的内源性感染轻易放过。,病原学诊断的基本要求,3三定一结合：分离鉴定时要做定性、定量和定位分析，并结合病情。要求根据临床和标本的具体情况确定检验程序，选择培养基及合适的鉴定试验。要判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌（定性），同时要有一个细菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养。在人体有菌部位分离的细菌，其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出
3、判断；如在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义（定位分析）。在进行“三定”分析时，一定要结合病情，观察是否与病情相符。,病原学诊断的基本要求,4提供快速、准确的病原学诊断：在临床医生提供病人的临床诊断信息和适当的临床标本，并尽可能获得流行病学资料的情况下，进行微生物检验和抗微生物药物敏感性试验，要求及时、全面地分析检验结果，提供临床以准确的病原学诊断，以便对病人作出恰当的处理。尽管目前微生物的分离鉴定仍作为病原学检测的金标准，但这种“以活菌生长”为基础的传统的细菌学鉴定方法速度较慢，不能适应临床的需要，要求以标本的直接检查为基础，如形态、染色、抗原检
4、测及核酸检测（核酸杂交、PCR 和16S rRNA 分析），检测致病基因（致病岛、毒力岛）和耐药基因。尽可能在快速诊断方面下工夫。,密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会,1.临床感染性疾病往往涉及多种病原体，没有任何一个单一的试验能够检出所有潜在病原体。因此，临床信息是选择试验方法的重要参考依据。临床医生在开化验单时应写明有关病人的推测性诊断，以便实验人员能据此选择合理的检验程序和试验方法，并能指导临床正确采集恰当的标本；当实验室开始有实验结果时，必须及时通知临床医生，以便让他们重新评价诊疗方案。,密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会,2.近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原
5、谱和药敏谱发生很大变化。以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上，药敏试验的方法、受试品种、结果解释也有不少改变。临床医师常常难以正确理解和利用临床微生物检验资料。面对这一现状，临床微生物科应积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；少见菌或罕见菌的意义；培养阴性时的可能原因；药敏试验结果的判断标准和局限性；特殊耐药细菌的耐药特点等，必要时在报告上增加注解。,第二篇章抗感染药管理,抗菌药物临床应用现状,西方国家： 抗菌药物用量：占药品总量325 排序：前15位中抗菌药物占 02种 抗菌药物金额：占药品总额的221,我国抗菌
6、药使用特点,1使用率高，抗菌药比例28-40%，西方国 家； 2使用起点高（无指征），新、贵品种居多； 3合理用药推荐滥用势头，合理性低； 4. 细菌送检率低。,抗菌药物临床应用现状,我国抗菌药物用量：占药品总量 35 排序：前15位中抗菌药物占1011种 医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性
7、杆菌,滥用误区,抗菌药消炎退热药， 如感冒发热 抗菌药预防所有感染，如万古霉用于手术常见预防用药，有的清洁手术过度使用预防用药成常规，使用时间长 以广谱抗菌药对付常见感染，如单纯G+感染不选用三代头孢、氨基苷类、氟喹，抗生素次要特点不能用于临床,滥用误区,新、贵品种的疗效优于老、廉品种，应将抗菌药最突出的特点用于临床，如抗菌特点，运用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的特点，安全性特点 个人老经验就是真理，应当：1.参考本地区医院科室细菌耐药情况;2.可能病原体的判断;3.病人病情轻重;4.必要的抗菌素药理学知识;5.最好的循证医疗的经验(国内外);6.经验用药之前留取样本(血、尿、痰)；7
8、.有了病原学结果改目标性用药。,抗菌药物不合理应用原因分析,政策失当和管理不力 教育和培训不足 市场误导、虚假广告 不良医疗环境：生产6300多家，批发16000多家，药店约16万家，竞争激烈。 医生及患者行为的惯性和惰性 医疗技术原因：诊断的不确定性，临床 微生物学发展滞后。 其中，临床微生物学知识缺乏是导致抗菌药物不合理使用的主要原因之一,抗菌药物应用不合理原因分析,1. 手术前后预防应用时间太长，而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害，引起医院感染的发生。 2. 没有应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物。 3.治疗疗程太长和频繁换药。 抗菌药物应用不合理反映了诊断的不及时和不正确，医
9、院感染病例漏报率太高和送检率太低，也是造成不合理应用的重要因素。,1.,1.,滥用抗菌药物引起细菌变异，有细胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去细胞壁形成L型菌。L型菌常见于医院感染，尤其多见于慢性消耗性疾病或免疫功能低下的病人。临床特点： 1. 发热症状起伏不定，不易控制； 2.白细胞升高不明显，中性粒细胞有中毒性改变； 3. 体征不明显，但胸片上有间质性肺炎（86.7%）表现； 4. L型菌培养阳性。,用抗菌药物引起菌群失调和二重感染 菌群失调： 正常菌群中各菌间的比例发生大幅度变化，生态出现不平衡状态。严重失调可使宿主产生一系列临床症状，称为菌群失调症或二重感染。 1. 群集：又可称为定植，即
10、指原存在于体内的条件致病菌或进入机体的外来微生物在常住正常菌群中出现并增殖，可能造成自身感染或传播给他人发生感染， 2. 二重感染：在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中，产生的一种从微生物学和临床上证实的一种新感染。,菌群失调程度和转移：,菌群失调的程度可分为三度： 一度是由于抗菌药物或化学治疗抑制了一部分菌群，从而促进另一部分菌群过度增殖，但在作用因素除去后，正常菌群自行恢复。 二度是作用因素除去后，失调状态不能恢复，临床上表现为慢性过程。如慢性肠炎、慢性咽喉炎、慢性咽喉炎、慢性肾盂肾炎等。 三度是正常菌群大部分消失，被原在体内极少量的条件致病菌或耐药菌代替，临床表现为急性状态且病情严重，形成
11、二重感染。,定位转移： 横向转移：正常菌群由原来定居繁殖的场所向周围转移，宿主某一组织器官对转移来的菌群不能适应，平衡破坏，导致不良后果。如菌群从下消化道向上消化道转移至肝胆、上呼吸道转移至下呼吸道、尿道转移至膀胱、肾盂等。 纵向转移：正常菌群在皮肤和粘膜是分层次的，微生物可从体表转移至上皮细胞，再至淋巴组织，再至网状内皮系统。,菌群失调的调整措施,1.活菌疗法：乳酸杆菌、双岐杆菌、粪链球菌等制成活菌剂给病人服用使其定居于肠道控制过盛增长细菌发生二重感染。 2.菌群促进物质疗法：如用双叉乳杆菌治疗氨中毒，该菌能降低肠内PH值，减少氨吸收。 3.营养疗法：腹泻病人若系发酵杆菌引起，则限制病人碳水
12、化合物，若系腐败型菌引起，则限制旦白质摄入。 4.抗菌疗法：选用敏感药物控制细菌生长。 5.慎用抗菌药物：禁用广谱抗生素作预防用药。,抗菌药物应用的原则,1.严格掌握抗菌药物应用的适应症： 对于细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都可以选用抗菌药物治疔。对于单纯性病毒感染及发热原因不明(除高度怀疑上述致病性微生物引起的感染外)的病人，一般不宜用抗菌药物治疗。 在临床确定适应症的基础上，首先预测致病微生物的种类，根据经验选药。但要贯彻先送培养标本，后用抗菌药物的原则，努力尽早采集各种标本，鉴定致病菌和进行药物敏感试验，尽早根据药物敏感试验结果选择最敏感的药物。,2.抗菌
13、药物联合应用和预防应用： 抗菌药物联合应用应主要适用于单一药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染、或需要联合用药的严重感染(如穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等)。联合用药应选择有协同或相加作用的组合，多数病人同时进行二联用药，一般不用三联或三联以上。 抗菌药物的预防应用要有明确的目的，必须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定。,3.抗菌药物给药方案的制定和调整原则：,抗菌药物的给药方案(包括种类、剂量、剂型、途径、间隔时间、配伍等)根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑。 根椐患者
14、的生理特点(高龄、小儿、孕乳妇等。 病理特点(肝肾功能损害、过敏性体质等) 、感染部位等具体情况制定经验性给药方案。 有细菌培养和药敏试验结果的，则调整个体给药方案。 更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在三天以上无效时方可考虑,4.加强抗菌药物实验室监测：,对于严重、特殊的感染病人，必须及时送标本作细菌培养和药物敏感试验，还应及时进行血药浓度、体外联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药考虑。 合理应用抗菌药物首先要强调的是必须要有明确的适应症。适应症必须是细菌感染，并且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断。不论经验治疗或实验治疗，不论医院内感染还是医院外感染都必须明确感染在何处。,
15、抗菌药物的预防应用预防应用有一定效果的情况：,1. 防止风湿热复发 2. 防止感染性心内膜炎 3. 流行性脑脊髓膜炎的预防 4. 气性坏疽的预防 5. 结肠手术前的预防 6. 其他，如实验室工作人员不慎感染布氏杆菌、鼠疫杆菌等，新生儿眼炎。,预防应用可能有效的情况：,1. 烧伤患者败血症的预防 2.念珠菌感染的预防 3. 结核病的预防 4 新生儿的感染预防 5.其他：如脑脊液鼻溢、儿童脾脏切除术后、慢性支气管炎、甲型流感流行、心血管及骨科修复术等。,围手术期预防应用抗菌药物：,一类切口，原则上不给预防用药，对出现感染性的可能性大时可以选择应用。预防应用的方法是： 1. 手术前在麻醉诱导期或手术
16、前3060分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够量的血药浓度。 2. 手术时间超过46小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的,应在手术中再给予一次足量的抗菌药物,以维持血中及手术部位有足够血药浓度。 3. 手术后回病房或后应再给予一次足量抗菌药物。,医院感染部位及致病菌种类,1医院感染部位 国外医院感染部位四个常见的部位依次为泌尿道感染、下呼吸道感染、手术切口感染、血液感染或皮肤软组织感染。 国内医院感染四个常见的部位依次为下呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染、手术切口感染。,医院感染部位及致病菌种类,医院感染主要致病菌种类 医院感染主要致病菌中革兰氏阴性杆菌占，左右；其中主要是铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、不动杆菌；革兰氏阳性球菌占左右，其中主要是表皮葡萄球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌。,常见医院感染部位的主要致病菌,下呼吸道感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、肠杆菌科细菌、白色念珠菌和其他真菌，以及金黄色葡萄球菌。 外科切口感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌和枸橼酸
