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1、2020/8/20,1,常见感染性疾病,北京协和医院呼吸科 曹彬,2020/8/20,2,急性与慢性呼吸道感染的病原体特点 急性呼吸道感染病毒，支原体，革兰氏阳性球菌( 链球菌， 肺炎双球菌，葡萄球菌) 慢性呼吸道感染支原体，难治性细菌病原体( 绿脓杆菌 )感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双球菌引起 有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点 无合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阳性菌 有合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阴性杆菌 ( 大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动杆菌属 ) 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点 社区获得性肺炎多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌 医院获得性肺炎多为耐药
2、菌，可有大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属,呼吸道感染,2020/8/20,3,医院获得性肺炎（HAP)的定义,住院后48小时发生的肺炎 发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影 发病率：5-10/1000次住院 气管插管病人：比例增加20倍 病死率：高达70% 1/31/2由感染直接造成 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染,2020/8/20,5,HAP的感染途径和危险因素,HAP病原菌来源： 环境：水、空气、医疗器械 病人之间、病人与医护人员之间 感染途径： 口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP) 危险因素： 病人本身基础疾病 各种急慢
3、性疾病、昏迷、营养不良、长期住院 感染控制措施不当 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严 各种干预措施 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养,2020/8/20,6,医院获得性肺炎（HAP)的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6),必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项临床表现： 发热 白细胞升高 脓性分泌物,2020/8/20,7,HAP的病原学,对于免疫功能基本正常患者： 多由细菌感染造成 致病菌种类由住院时间、基础疾病、是否使用过抗生素等多种因素决定 经常是多种细菌的混合感染 病毒感
4、染/真菌感染少见,2020/8/20,8,全体标本 呼吸道常见病原菌,菌 名%菌数 绿脓杆菌212126 大肠杆菌181868 肺炎克雷伯菌141449 鲍曼不动杆菌111066 阴沟肠杆菌9972 嗜麦芽胞菌3315 枸橼酸杆菌属3299 假单胞菌属2228 不动杆菌属2183 乙酸钙不动2180 变形杆菌群3345,菌 名%菌数 绿脓杆菌251486 肺炎克雷伯菌16962 鲍曼不动杆菌11677 阴沟肠杆菌10576 大肠杆菌5431 嗜麦芽胞菌4233,陈民钧，王辉. 中华医学杂志. 2003,83: 375,2020/8/20,9,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球
5、菌,流感杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,消化链球菌,Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457,2020/8/20,10,VAP的定义,气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎,2020/8/20,11,VAP的流行病学,接受机械通气的病人中占8-28% 气管插管病人接受机械通气，肺炎的危险性升高3-10倍 VAP的病死率为24-50%，某些特殊情况下，或者肺部感染由高危病原菌引起时，病死率可高达76%,2020/8/20,12,早发性VAP和迟发
6、性VAP,早发性VAP: 在开始机械通气的前4天发病 迟发性VAP: 开始机械通气后5天或5天以上发病 两组VAP的常见病原菌不同 早发性VAP病人的预后较好,2020/8/20,13,HAP的窄谱抗菌素治疗,革兰阴性肠杆菌(不包括绿脓) 肠杆菌属. 大肠杆菌 克雷伯菌属. 变形杆菌属. 粘质沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌,抗菌素: 2nd代或无抗绿脓活性的3rd代头孢菌素 Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂 Ertapenem 左氧氟沙星，莫西沙星* 克林霉素+氨曲南* 青霉素过敏,Am J Crit Care Med 2005; 171: 388-416,2020/8
7、/20,14,HAP的广谱抗菌素治疗,主要致病菌 加上: 绿脓 不动杆菌 MRSA,氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大剂量左氧氟沙星） Plus: 抗绿脓的青霉素 头孢哌酮/舒巴坦,头孢他定，头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南，美罗培南 Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂 Plus: 利奈唑胺 or 万古霉素,Am J Crit Care Med 2005; 171: 388-416,2020/8/20,15,首选舒普深进行治疗的呼吸道感染,伴有感染的支气管扩张 肺脓肿 脓胸 呼吸机相关性肺炎 慢性支气管炎急性加重,2020/8/20,16,败血症患者常分离到的致病菌,大肠杆菌 绿脓杆菌
8、克雷克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌,2020/8/20,17,首选舒普深的败血症性疾病,急性白血病并发的败血症 恶性肿瘤并发的败血症 肝硬变并发的败血症 严重烧伤并发的败血症 新生儿发生的败血症,2020/8/20,18,引起产科/妇科感染病原体的特点,常为混合感染，占6575。 厌氧菌的检出率增加。 有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。,2020/8/20,19,引起泌尿道感染的病原体特点,急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。 院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。 复杂性UT
9、Is多由产-内酰胺酶的菌属引起。,2020/8/20,20,复杂性UTIs最常见的病因,前列腺肥大 神经原性膀胱障碍 膀胱肿瘤 尿结石 留置导尿管,2020/8/20,21,需要外科感染治疗的原有感染 例如 脓肿 外科手术并发症的感染 发生率占一般外科病例的56,外科感染的两种主要类型,2020/8/20,22,手术后感染在不同部位的发生率,伤口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔内脓肿 1015 菌血症，败血症 510 胆道感染 35 其他部位感染 35,2020/8/20,23,外科感染,手术后感染病原体特点 常见的有绿脓杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等 厌
10、氧菌也常引起外科手术后感染 常与手术类型及手术后感染部位有关,2020/8/20,24,普外科,舒普深在普外科的总体优势 抗菌谱最合适（G+，肠道细菌（ESBL）非发酵菌，肠球菌和厌氧菌）大肠杆菌和克雷伯菌的高产酶率是目前外科应用的一大优势 在肝胆系统中的浓度最高，而胆汁中浓度是决定抗生素对胆道系统有效率的主要决定因素（逆行感染），在血液和腹膜渗透液中的浓度 舒普深在肺部和泌尿系的浓度和有效性较高 在肝移植和肝胆系感染及继发性腹膜炎的病人基本是首选用药(Guideline) 副作用小和高的安全性,2020/8/20,25,普外科常见疾病及与主要致病菌,胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌 大肠杆菌、克
11、雷白菌、肠杆菌属、肠球菌*、绿脓杆菌*和不动杆菌、金葡菌、表葡菌。厌氧菌常见于胆道感染，在胆囊感染方面一般较少见 胆道感染的三大模式 胃肠肿瘤 G-杆菌为主，包括大肠杆菌、克雷白菌和肠杆菌属等，另外厌氧菌*在结直肠是常见的病原菌，肠球菌等 金葡菌是医原主要的G+致病菌（20%左右） 结肠手术的感染odds值为0.37,NNT=5,致死的odds为0.38,NNT=17 肝移植 G+菌和G-菌均常见，但以G+菌为主 原发和继发性腹膜炎 原发性腹膜炎：溶血链球菌，肺炎链球菌和大肠杆菌 继发性腹膜炎：肠道细菌和厌氧菌以及肠球菌，多为混合感染 阑尾炎 大肠杆菌和厌氧菌，葡萄球菌的可能性不大 胰腺炎 肠
12、道杆菌，如大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属等，以及厌氧菌*，在手术时间可以考虑切口感染的病原菌如葡萄球菌。象绿脓杆菌和肠球菌在近年来逐渐增多。,2020/8/20,26,普外科常见疾病及与主要致病菌,胃、十二指肠溃疡手术并发感染 大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、葡萄球菌、肠球菌、厌氧梭状芽孢杆菌、消化链球菌等 门脉高压症 血管手术应考虑为葡萄球菌为主，但如果打开胃则主要考虑G-菌 门脉高压手术在普外科一般属于大型手术，其中断流术和分流术分属南北两大流派，其中断流术一般相对较简单，存在断流不完全的副作用，分流术存在肝性脑病和肝萎缩、手术复杂等，现多采取选择性分流术。 经进颈静脉肝内门体分流术（TIPS
13、）是目前采取的较先进的介入性分流术和腹腔静脉转流术 乳腺肿瘤 金葡菌 外科脓肿引流术 G-菌，肠球菌，拟杆菌属和其它厌氧菌 疝气 葡萄球菌,2020/8/20,27,普外科,常用名词解释 SSI：皮肤、软组织感染 外科手术部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和临近组织的感染，是目前国际常用的术语，它比切口感染的范围相对较广。切口感染只包括浅、深部切口的感染。 外科相关性感染（SSI，呼吸和泌尿系感染） 预防/经验性治疗/目标治疗的区别和共性及经验性治疗的重要性,2020/8/20,28,外科预防,外科预防的目的 SSI的预防 减少感染率和致死率 降低总体费用
14、外科预防的基本原则 杀菌剂 副作用小(例如氨基糖苷类) 给药时间（-24 -2）3.8% (-2 0)0.6% (03)1.4% (324)3.3%(Classen et al 2847例) 追加剂量的原则（手术时间长，污染伤口、免疫抑制、手术失血较多以及临床证实正发生感染的患者） 足量和对主要的伤口病原菌有效 当地药物的耐药性 考虑药物预防的几个基本原则（SSI的潜在危险性；SSI的严重后果；手术预防的有效性；预防可能存在的副作用）,2020/8/20,29,外科预防,NAS/NRC常用伤口分类原则及愈合原则 一类伤口：（清洁伤口） 二类伤口：（清洁-沾染伤口） 三类伤口：（沾染伤口） 四类
15、伤口：（脓性伤口）,2020/8/20,30,外科预防,围手术期预防用抗生素的指征 消化道选择性手术（从食管到直肠） 高危胆道手术（老年人、胆总管探察术、急性胆管炎等） 腹部及肢体血管重建 子宫切除、剖宫产（危险因子：阴道检查9小时,破膜18小时） 骨折后髋部内固定、脊柱融合术、缺血坏死的下肢截肢术 冠状动脉旁路移植 心脏起博器植入及其他异物植入（如血管、瓣膜和关节等） 清洁的大手术如神经外科手术、乳腺癌根治术和门脉高压症的手术。 累及鼻旁窦和口咽部、头颈部的手术,2020/8/20,31,舒普深治疗腹腔感染及肝胆系统感染的临床优势,2020/8/20,32,胆汁中药物浓度 (mg/ml)(2
16、g静注时),致病菌MIC90 (mg /ml) 凝固酶阴性葡萄球菌16 (产内酰胺酶) 绿脓杆菌8 金黄色葡萄球菌2 肺炎克雷伯杆菌2 阴沟肠杆菌1 大肠杆菌0.5 不动杆菌0.12,13.4mg/ml,2,248mg/ml,2000 1500 20 10 2 1 0.5 0.1 0,2 4 6 24,(时间),头孢哌酮 舒巴坦,普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,舒,1由良二郎：Chemotherapy 32(S-42): 434,1984 2Thorns berry C, et al(1987) Beta-lactamase inhibitiors, In: Williams A(ed:) Sulbactem: Am advance in overcoming Baetarial Resistance. Seoul, November 19
