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1、常见的社区急症,一、常见社区急症的分类及成因 能否及时、有效地抢救各类急症及危重病人，反应了该社区的管理水平及全科医师的医疗技术力量。现场的识别与急救，运送至医院急诊室的途中治疗等，对于患者的生命极为重要,1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛，皮肤或粘膜破坏，因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿,2受伤部位达两处解剖部位或以上的严重创伤称多发性创伤 头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，伴有昏迷;胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸;腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的破裂,(二)意外伤害 1溺水 溺水为意外事故中三大主要死因之一 2. 烧伤 按致伤原因可分为四类：热伤、电烧伤
2、、化学和放射烧伤,3电击伤 是指一定强度的电流通过人体引起的组织烧伤或内部器官功能障碍的一种损伤，俗称触电,4急性中毒(acutepoisoning) 急性食物中毒的病情凶险，患者有呕吐、嗜睡、昏迷、紫绀、呼吸困难，必须及早治疗,5一氧化碳中毒 煤气、汽车尾气、火炉 废气、甲烷在空气中达到一定浓度导致人体 发生一氧化碳(CO)中毒,6异物吸人 以儿童较为突出 7自杀 据WHO统计，全世界每年有自杀企图者达200万人，因自杀而死亡的有100万人。在我国平均每2分钟就有1人死于自杀，上海近3年的自杀率为8-10人/10万人。自杀者中有一半患有精神疾病 8. 狂犬病的潜伏期最长可达14年，一旦发作其
3、死亡率可达100%,(三)急性疾病 1高热 超过39以上称为高热，41以上称为超高热 由细菌、病毒、支原体、真菌等引起的为急性感染风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑、热射病等则为非感染性发热,2急性腹痛 3上消化道出血 呕血和黑粪 凡出血部位在十二指肠treitz韧带以上的消化道 均属上消化道出血 出血量在500ml以上者，称为大量出血,4晕厥（syncope）是由多种因素引起的脑部缺血、缺氧的一过性意识丧失，是社区常见的急诊之一 晕厥常见的原因有：反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥,5中暑 按病情轻重可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。重症中暑根据发病机制和临床表现的不同又可分为中暑高热 、中暑
4、衰竭、中暑痉挛和日射病等,(四)其他 1药物过敏反应 2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤,二、社区急症的处理原则 处理原则 ： 1 如当地发生地震海啸、火灾等自然灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救 2对轻度外伤者，全科医师可判断伤情自行处理后，让患者返回家中随访。随访期间如伤情有变化，即应转诊 3对严重创伤者，经现场初步急救后及时转诊,4对意外受伤者，除了现场处理后转诊外，还需通报当地公安部门 5对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚好病人，避免意外事件发生 6般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些对症处理及简单的检查。如症状不缓解或病情反复者，
5、应立即转诊,三、社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的 训练 (一)社区诊所处理急症的基本配置 1人员 2设备,(1)社区诊所应配备供急救用的氧气瓶、消毒敷料等 (2)社区诊所应在电话机旁醒目之处，张贴急救中心、各专科医院急诊室的电话号码 (3)社区诊所应制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅 (4)社区诊所应备有抢救记录单，填写一式两份,(二)全科医师在急症方面的基本训练 1社区诊所必须配备有执业资格的全科医师 2 全科医师必须每周检查心肺复苏的仪器、 设备、药物是否完整，经常心中回顾操作的步骤,3全科医师必须经常进行心肺脑复苏的模拟训练、骨折及创伤的包扎、运送等基本操作技术的练习 4全科
6、医师必须经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志，不断提高急救水平,现场急救,一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救(first aid)，主要包括现场急救和途中运送 (一)时间就是生命,(二)判断伤情 首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，并按此将伤情分类 绿色为生命体征正常，属于轻度损伤，能步行 黄色为中度损伤,红色为重度损伤，收缩压小于60mmHg，心率 120次分，有呼吸困难及意识不清 黑色为遇难死亡伤员,(三)脱离现场 帮助伤员迅速离开现场。如火灾就地打滚。电击伤者利用不导电的物件，挑开引起触电的线路，使伤员脱离电源。遇CO
7、中毒者，脱离现场，呼吸新鲜空气,(四)紧急处理 现场急救的关键是心肺脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等 1简要、重点询问病史 2迅速判断有无威胁生命的征象,3防止窒息，保持气道 ， 通畅清除异物 4外出血 立即予以包扎、止血 ， 迅速建立静脉通路，快速输液 5骨折的处理,二、常用急救方法 (一)心肺脑复苏 是指对心脏呼吸骤停所采取的救治措施 全科医师到达现场后如能判断病人有循环消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活动消失，就应立即就地进行心肺复苏,心肺复苏的生存链： 1. 早期求助 2. 及早心肺复苏 3. 尽早除颤 4. 尽早进一步生命支持,现场常用复苏方法有 A 开放气道 B 人工
8、呼吸 C 建立有效循环,1. 开放气道 2. 人工呼吸 频率约15次分钟 ，每次时间1秒以上， 吹气时见到胸部起伏 3. 循环支持 推荐按压频率100次/分左右。胸外按压数与人工呼吸数的比例约为30：2。,4心肺复苏的药物 肾上腺素1mg静注，3-5分钟重复静脉1mg或1mg、3mg、5mg递增静注，再用肾上腺素1mg+5%GS 250ml或肾上腺素3-4ug/分静滴。气管内给药一般3-10mg，用0.9%NS 10ml稀释后气管内滴入,5除颤 除颤所需的能量应从小剂量开始，第1，2次可用200J；第3次可增加至300J,6心肺复苏的有效指标 (1) 扪及颈动脉搏动，说明胸外按压有效。如胸 外
9、按压与放松时，均可触及脉搏，说明心跳已恢复，并能测得血压 (2) 自主呼吸恢复 (3) 原放大的瞳孔变小，对光反射存在 (4) 口唇、皮肤逐渐转红,(二)休克的现场急救 在抢救过程中要强化“黄金1h”和“白金10min” 时间窗观念，黄金1h是指开始抢救的1h，而白金 10min又是1h内的前10min,处理方法： 1体位应取平卧位，对伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位 2保持呼吸道通畅，予以吸氧 3保持病人安静，避免过多搬动，注意保暖 4补充血容量 6经上述处理后血压仍不回升时，可考虑应用血管活性药物,(三)外伤出血的初步处理 控制严重出血方法： 1加压包扎法 2指压法 适用于中等动脉出血,
10、3止血带止血法 应注意： 止血带的压力应适宜，以出血停止远端不能摸到动脉搏动、伤口出血刚停止为好 使用止血带一般不宜超过3小时，应每30分钟放松一次，每次13分钟 在患者胸前应有明显标记，注明上止血带的时间和部位,(四)清创 包括整个肢体的清洗，用大量等渗盐水 冲洗伤口，皮肤灭菌，清除异物,烧烫伤的患者，立即应用大量冷水冲洗患处，然后送医院作进步处理,(五)洗胃 超过6小时后仍有洗胃的必要。吞服腐蚀性毒物禁止洗胃。神志不清或昏迷的中毒患者应先行气管插管后再洗胃 (六)异物的处理 1结膜异物 2鼻腔异物,三、其他现场处理 全科医师需学习有关法律方面的知识 。如发现事故发生，全科医师应立即报告。消
11、防(119)、公安(110)、交警(112)和医疗救护(120)系统,转诊和运送,一、全科医师应适时地将患者转诊 转诊指征： 1在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情应分批转运 2因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心搏骤停者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，宜及时转诊 3因休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管 病、大出血和重度烧、烫伤者,4多发性创伤及骨折者 5各种中毒者，经处理后症状好转，但仍需转院明确毒物的性质 6被毒蛇、毒虫、动物咬伤者，现场进行伤口处理后，应紧急转送至综合性医院进一步治疗 7对眼、气管、支气管异物，全科医师处理困难者需立即转入专科医院治疗,8原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血
12、等经全科医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊以明确诊断 9高热疑为重症感染、烈性传染病者，在给予降温的同时，应积极组织转院 10腹痛原因不明、症状未缓解者；随访过程中腹痛程度发生变化，病情有反复者,二.重危病人的运送方法 运送的注意事项包括： 1途中既要快速，又要平稳安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供 2伤病员的体位和担架应很好固定，以免紧急刹车时加重病情 3伤病员在车内的体位要根据病情放置，如平卧位、坐位等,4腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲 下肢，腹部保温 5骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上双膝略弯曲，其下加垫 6疑有脊柱骨折的伤员，应由4人同侧托住
13、伤员的头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上,7疑有颈椎骨折及脱位，搬运病人时，应由一人扶持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线一致，切勿过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于较固定的状态 8昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止呕吐物吸人呼吸道引起窒息 9鼻腔异物者，应保持低头姿势，以免异物掉入气管中,重危病人，全科医师最好护送患者到医院。 应向家属说明转诊的目的及途中可能发生的情况。还应与转诊医院急诊室电话联系,三、后续的全面照顾 稳定的急症伤病员经现场处理后可定期访视。重症者，经及时的现场急救和专科医师的积极治疗后由全科医师给予后续的照顾,社区急症的防范和健康教育,一、全科医师在防范社区急症中的作用 全科医师在平时应通过社区专题讲座、公益广告、印刷和分发宣传资料、行为展示、向社区居民进行防范某些急症的健康教育。向社区居民普及急救知识 ，亦应向社区居民倡导良好的生活方式及宣传勿滥用某些药物的知识,二、社区常见急症的预防 急症的三级预防包括预防发生、院前急救和医院治疗、社区康复 (一)一般外伤、多发性创伤的预防,(二)溺水的预防,(三)烧、烫伤的预防,(四)意外中毒的预防,(五)食物中毒的预防,(六)狂犬病的预防,(七)电击伤的预防,
