肠内及肠外营养whw演示教学

《肠内及肠外营养whw演示教学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠内及肠外营养whw演示教学（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肠内及肠外营养,朝阳医院 王宏伟,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,肠内营养（enteral nutrition，EN） 是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给予

2、EN途径的不同，分为口服和管饲。,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN） 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水

3、，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,院内肠外营养强适应征,胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养中适应征,大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可

4、恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者,并发症-中心静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞,并发症-感染,导管败血

5、症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症,并发症糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 低血糖,并发症蛋白质代谢异常,高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,并发症脂肪代谢异常,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总

6、热量70%）,并发症代谢方面,电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积,并发症肝脏胆道,胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (MEE) 总能量消耗 (TEE) 基础代谢率 (BMR) TEE=BEE+AME(活动能

7、耗)+SDA（食物特殊动力作用）,BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） 举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,BEE的计算估算,体重50Kg-1300Kcal/d 体重60Kg-1500Kcal/d 体重70Kg-1700Kcal/d 体重80Kg-1900Kcal/d,营养代谢-REE的

8、计算方法,REE=BEE*应激系数,估算所需热量,所需热量=REE*（活动，发热等因子） 活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,各种营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal 脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=750Kcal 能全力 500ML=500Kcal 蛋白质 1G=4Kcal,危重病人糖代谢特点,胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,危重病人的代谢支持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NP

9、C中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,PN时的注意事项,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,糖,胰岛素： 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可

10、至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。 严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,应用碳水化合物的原则,葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%

11、。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质

12、。 ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为

13、零。 TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。 应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。 低钾时每日补68g

14、，严重时可达20g。 静脉补钾速度1g/h，严重时可达2g/h。,电解质-钾,TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） 细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。 血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg

15、/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验 PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ） 胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。,电解质-镁,补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。 Mg7.5mmol/L心脏停搏。 潘南金40 mL(含镁离子134.8 mg,钾413.2 mg ）,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。0.51 mg/dL时出现症状。 PN时补充0.

16、150.5mmol/kg.d。 补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。 格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,安达美,10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50mol，锰40mol，镁1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol 10ml（1安瓿）本品应加入5001000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为68小时。,维生素,部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。 感染时维生素K的补充量应增加。 高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。 再灌注手术（CABG）维生素要求增高。,维他利匹特,为长期肠道外全营养病人补