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1、产科椎管内麻醉用药,前言 妊娠与椎管内麻醉有关的生理改变 常用硬膜外局麻药 常用脊麻局麻药 我们的研究,在过去的20年并发症推动了产科麻醉的发展,19791990美国与麻醉有关的产妇死亡129例,妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化,1、妊娠时产妇为平衡前移的重心，腰曲更为严重，腰椎椎间隙变窄，导致硬膜外和腰椎穿刺较为困难 2、妊娠期间激素的效应及胎儿机械性压迫可导致骨盆的扩张和旋转其结果是： 1）、在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散 2)、髂骨最高点连线由非妊娠时的L4椎体或L4-5间隙，升至L3-4，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4，实际可能是L2-
2、3,3、胸突最低点上移（由妊娠时的T8上移至T6）平卧位时高比重局麻药容易向头部扩散 4、下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加 5、妊娠激素改变导致组织水肿，使黄韧带的鉴别较为困难穿破硬膜的几率增加,6、腹内压升高，硬膜外静脉扩张，使硬膜外腔有效空间减少，并避免了药物自椎间孔散失。脑脊液低蛋白使局麻药的非结合部分增加，即有活性的游离药物增多。或许由于孕酮水平增高，对局麻药的敏感性改变。所以硬膜外阻滞所需局麻药用量较非妊娠病人减少，局麻药用量也相应减少30%50%,7、妊娠时血液的变化 1）妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态 2）妊娠晚期血
3、小板计数可能轻度减少而在体内活性增加 3）健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。（妊娠 妇女血小板在50 109/L的处理应和一般正常妇女一样）,产科常用椎管麻醉内方法,脊麻（SA) 硬膜外麻醉(EA) 腰硬联合麻醉(CSE),产科椎管内麻醉的目的,剖宫产 分娩镇痛,用于分娩镇痛局麻药要求,镇痛有效并可控制 孕妇安全 不减弱产力 不改变产道 不抑制胎儿,常用局麻药,常用局麻药均易通过胎盘 局麻药依其化学结构分为酯类、酰胺类 酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多,酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡
4、因）其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度水解，也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因的水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性较低，作用时间短 酰胺类作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用,局麻药的毒性作用,毒性作用由高到低的顺序是： 布比卡因丁卡因依替杜卡因利多卡因氯普鲁卡因,常用毒麻药的硬膜外一次使用极量： 普鲁卡因 1g (200mg/kg) 利多卡因 400mg (8mg/kg) 丁卡因 75mg (1.5mg/kg) 布比卡因 225mg ( 4.5mg/kg) 罗哌卡因 200mg (4mg/kg),硬膜外用药,32-氯普鲁卡因 在用于剖腹产术的局麻药物中，2-
5、氯普鲁卡因起效最迅速（约5 min），持续时间最短，大约45 min。因其迅速被母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药物低，移行到胎儿最少 副作用是该药可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合有关,在特殊情况下氯普鲁卡因能有效紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足。当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量的酰胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充10ml-20ml的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平 考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用,1.5-2利多卡因 添加肾上腺素（1：200，000）最大剂量增加，加与不加最大剂量分别是
6、7 mg/Kg和5 mg/Kg；麻醉时间延长，麻醉效果增强 碱化利多卡因可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，容易穿过神经鞘，从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。但麻醉平面扩散也快 配制8.4%碳酸氢钠1ml+2利多卡因10ml，PH可以升至7.08-7.51,0.5的布比卡因 0.5的布比卡因起效缓慢（约30 min），持续时间较长（约120-180 min）。同时布比卡因对胎儿几无影响。但由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国FDA禁止0.75的布比卡因用于产科麻醉。因为0.75的布比卡因所产生的全身中毒症状较其低浓度更难复苏
7、,通过碱化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻药明显，而且适宜碱化与碱基完全沉淀之间的差数很小。碱化液用量是碱化利多卡因的1/10, 每10 ml布比卡因中可加入0.1 ml碳酸氢盐,妊娠期更易发生局麻药中毒的原因尚未明确，这可能与该人群更常使用布比卡因和妊娠期间硬膜外静脉丛充盈更易刺破有关此外，妊娠期间的生理变化使这些患者更难复苏。虽然妊娠并未增加布比卡因的心脏毒性，但布比卡因毒性后，其对心脏功能的损害较其它局麻药明显,0.5罗哌卡因 罗哌卡因不如利多卡因起效迅速，但罗哌卡因作用时间较长，大约120-180 min。与布比卡因相比，罗哌卡因具有明显的安全性（如心脏毒性降低）。同布比卡因不同，
8、罗哌卡因是单一的S-异构体，这较R-异构体的心脏毒性降低,罗哌卡因的侧链较短，脂溶性低，临床资料和动物实验均表明其作用较布比卡因低，作用强度约为布比卡因的2/3。效能问题是潜在的临床价值的关键，有人认为其心脏的毒性及运动阻滞小仅仅是低效能所致。罗哌卡因在产科大部分用于硬膜外分娩镇痛,一般采用低浓度加阿片类药物,左旋布比卡因 左旋布比卡因为布比卡因的左旋镜像体，其心脏毒性低且与作用强度无关，与右旋体或外消旋混合物相比无选择性阻滞。将0.5%布比卡因和0.5%左旋布比卡因分别用于剖宫产麻醉；0.25%布比卡因和0.25%左旋布比卡因分别用于分娩镇痛，它们的起效时间、镇痛质量、感觉阻滞的扩散及不良反
9、应等方面没有明显差别 Bader AM.Tsen LC.Camann wR.Nephew E,Datta S.Clinical effects and fetal plasma concentrations of 0.5%epidural levubupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery .Anesthesiology 1999;90:642-648 Burke D,Henderson DJ,Simpson AM,et al.Comparison of 0.25%S(-)-bupivacaine with 0.25%RS-bupi
10、vacaine for epidural analgesia in labour.Br JAnaesth 1999;83:750-755,有研究结果表明，等效剂量罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宫产均能取得满意镇痛及手术要求，左旋布比卡因优于罗哌卡因的肌松效果，对患者和新生儿无不良影响。在分娩镇痛中其有效浓度与布比卡因相似0.0625%-0.125% Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，Liu JY，Chung R。Spinal ropivacayine for cesarean section：a dose-finding study Anesthesiology。
11、2001 Dec；95（6）：1346-1350。,布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较,布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较,引起心肌QRS波增宽的比率是： 布比卡因：左旋布比卡因：罗哌卡因 1： 0.5： 0.25,左旋局麻醉药的特点,血管收缩作用强（浓度相关） 持续时间长 麻醉作用强度和全身毒性反应低（浓度相关）,大部分局麻醉剂如消旋布比卡因和利多卡因，椎管内麻醉浓度都有抗菌效果，但纯左旋布比卡因同分异构体和罗哌卡因的抗菌效果不如消旋体,Goodman EJ,Jacobs MR, Bajaksouzuan S,et al. Clinically singificant concentr
12、ations of local anesthetics inhibit Staphylococcus aureus in vitro. Int J Obstet Anesth 2002;11:95-9. Hodson M, Gajraj R, Scott NB. A comparison of the antibacterial activity of levobupivacaine vs. bupivacaine:An in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia 1999; 54:699
13、-702.Pere P, Lindgren L,Vaara M. Poor antibacterial effect of ropivacaine: Comparison with bupivacaine. Anesthesiology 1999; 91:884-6. Zaidi S, Healy TE. A comparison of the antibacterial properties of six local analgesic agents. Anaesthesia 1977; 32:69-70.,我们推测：该患者截瘫的根本原因是0.894的甲磺酸罗哌卡因10ml意外注入蛛网膜下腔
14、。其可能原因如下：一、蛛网膜下腔大剂量高浓度罗哌卡因可导致严重的神经损害。有研究报道：在实验大鼠鞘内注射不同浓度罗哌卡因，可剂量依赖性导致神经毒性和促发凋亡，其中0.75%和1%的罗哌卡因可直接导致神经损伤3。在持续蛛网膜下腔麻醉的患者中发生永久的神经损害的报道中，其原因主要是持续注射的局麻药与脑脊液混合不均，导致蛛网膜下腔神经根局部高浓度局麻药聚集，引起神经根损害。这些报道提示：蛛网膜下腔大剂量高浓度罗哌卡因可导致严重的神经损害。二 甲磺酸罗哌卡因引起脊髓血管收缩，加重脊髓缺血。有研究通过对犬脊椎开窗技术观察了罗哌卡因随浓度变化脊髓软膜血管直径的改变,结果显示罗哌卡因能浓度依赖性引起明显的血
15、管收缩【4】。三有研究显示神经根暴露于局麻药时间越长，其毒性的临床表现和组织学改变越明显。甲磺酸罗哌卡因作用时间较长，高浓度大剂量罗哌卡因长时间作用于神经根，加重神经损伤。 四 妊娠后期，神经组织对罗哌卡因的敏感性增加，同时该患者全脊髓麻醉后心跳骤停，可降低了神经根对甲磺酸罗哌卡因毒性阈值。上述因素综合作用导致该患者截瘫。,局麻药对子宫血流影响,高浓度的局麻药会引起子宫血管收缩 将利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、普鲁卡因直接注入非孕羊的子宫动脉，当动脉中血药浓度布比卡因5ug/ml、甲哌卡因40ug/ml、普鲁卡因40ug/ml、利多卡因200 ug/ml时子宫动脉血流降低40% Morishi
16、ma HO,Gustsche BB Keenaghan JB.Barkus BS.Covino BG.The effect of lidocaine-induced maternal convulsions on the fetal lamb.In:Abstracts of Scientific Papers.New Orleans:American Society of Anesthesiologists;1977:293,用利多卡因诱导致孕羊抽搐时，其子宫血流较正常对照组降低55%-70%。降低利多卡因水平，子宫血管没有收缩。将利多卡因注入孕羊静脉维持血药浓度2ug-4ug/ml（人类第二产程硬膜外麻醉时利多卡因浓度）2小时，没有子宫血流明显下降 Biehl D.Shnider SM.Levinson G.Callender K.The direct effects of circulating lidocaine on uerine blood flow well-being in the pregnant ewe.Can An
