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1、不孕症规范化诊治 流程,不孕症的定义,不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有 正常性生活同居1年或以上而未妊娠者 不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施 正常频率性生活超过12个月而不能获得临床 妊娠者的生殖系统疾病,不孕症的概况,女方因素约占40% 男方因素约占30-40% 男女双方因素约占20% 不明原因约占5-10%,不孕症诊治现状,浪费大量的资金和人力,不孕症诊断治疗的总原则,不孕症的病因,排卵障碍,盆腔因素,男性因素,不明原因不孕,当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症 目前还没有一个真正足够确定诊断的标准,女性不孕的检查步骤与诊断,病
2、史收集,年龄与不孕,不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄 不孕率（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87,月经异常,体格检查,全身检查,1,2,3,妇科检查,排除全身性疾病,盆腔的双合诊和三合诊检查,强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。,重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。,对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。,辅助检查,男方精液常规分析,第一步的筛查 按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析 结果异常者，遂进行23
3、次的复查确认,卵巢功能检查,基础体温测定,宫颈粘液评分,B超监测卵泡发育及排卵,经阴道超声动态检查排卵,精确、方便、无创伤且价廉,周期规则者一般于周期的第1112天开始，大约进行34次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为1825mm,排卵异常者，连续监测23个周期,排卵监测,子宫内膜活组织检查,血清雌二醇、孕酮监测,P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升,LH峰下降较缓慢，约20小时,高峰平台期约16小时,LH峰上升期约1620小时,E2峰,LH峰出现至消退持续时间约54小时,促卵泡素（FSH）测定,FSH值介于1020U/，卵巢的反应较差,FSH值20U/，提示卵巢功能衰
4、退,FSH值10 U/ 5U/，提示卵巢的反应良好,促黄体生成素（LH）测定,孕酮（）测定,雌二醇（E2）测定,睾酮（）测定,泌乳素（PRL）测定,溴隐亭2.5mg/d，睡前服， 4-7天后增加剂量至5mg/d， 连续治疗,正常值为525ng/ml， 反复35ng/ml者需要治疗,输卵管通畅实验,输卵管通液术,子宫输卵管造影,腹腔镜下输卵管通液术,1,2,3,腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准， 同时可行粘连分离术、造口术,宫腔镜检查,宫腔粘连,粘膜下肌瘤、息肉,子宫畸形,1,2,3,腹腔镜检查,可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅,卵
5、巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检,输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术,染色体检查,闭经或月经异常伴或不伴体态异常,多次原因不明流产,既往缺陷儿出生史,1,2,3,男女双方免疫学检查,性交后试验,宫颈粘液、精液相合试验,抗精子抗体的检测,1,2,3,不孕症诊治路径,不孕症,夫妇检查,双方因素,男方因素,女方因素,助孕技术(ART),微创手术,针对病因治疗,一般治疗,不孕症治疗方法,药物治疗,辅助生殖技术,心理期待,手术治疗,药物治疗,诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物,诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案,诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择,诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择,
6、“方案”是一个相对概念,促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化 “常规方案”和“个体化方案”相结合,诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测,常规激素水平的监测,促排卵中B超监测,其他监测手段：如宫颈粘液评分,1,2,3,促排卵的HCG使用时机,HCG使用时机很重要 参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量 如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射 如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L,手术治疗,开腹手术,腹腔镜手术,宫腔镜手术,1,2,3,手术的原则：遵循保留和改善生育功能,手术治疗,应针对患者年龄、手术史、卵巢功能慎重选用 不同术式各有利弊 有效期短 手术技巧很重要,PCOS治疗流程,一线治疗,二线治疗,三线治疗,生活方式：运动、饮食、心理 抗雄激素、治疗胰岛素抵抗 诱导排卵：CC，来曲唑，Gn ,腹腔镜打孔、超声微创,IVF-ET、ICSI-ET,EM诊治流程,输卵管因素不孕,Click to edit company slogan .,Thank You !,
