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1、1,鼻出血,（Epistaxis, Nosebleed),2,一、定 义: 鼻出血又称鼻衄，是因鼻腔或其临近部位病变或全身疾病，引起鼻腔流血或涕中带血的临床症状，称为鼻出血。 鼻出血是一个症状，而不是一个独立疾病。,3,二、病因,病因较多,可分为局部和全身两类。 （一）局部原因 1外伤：外鼻、鼻腔及鼻窦的外伤或手术、鼻窦气压骤变，经鼻插管，颅前窝及颅中窝底骨折等，损伤局部粘膜或骨质，致血管破裂 。 2 炎症： 非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎、出血坏死性上颌窦炎等 特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒、真菌性鼻-鼻窦炎等，因粘膜溃烂，易致鼻出血,5,（二）全身原因 1急
2、性发热性传染病：如流感、出血热、麻 疹、疟疾、鼻白喉、猩红热、伤寒及传染 性肝炎等 。 因（1）毒素对血管壁的损伤 （2）发烧血管扩张 （3）影响凝血功能 2心血管疾病： （1）动脉压过高 ：如高血压动脉硬化. 鼻出血有时是高血压的第一信号。 （2）静脉压增高：如充血性心衰阻性 充血静脉压增高鼻出血.,6,3血液疾病： （1）凝血机制的异常：如血友病（因子） 纤维蛋白形成障碍，异常蛋白血症（如 多发性骨髓瘤），大量应用抗凝药物等 （2）血小板量或质的异常：如血小板减少性 紫癜，血小板衰弱症（无力症，Clanzmann 氏病）,白血病，再障等。 出血特点：典型者为双侧鼻腔持续性、弥漫性 出血，(
3、也可为单侧)，常伴有全身其他部位 出血(也可先有或仅有鼻出血）。 4营养障碍或维生素缺乏： 维生素C、K、P、钙等缺乏时，均易发生鼻出血。,7,5肝肾等慢性疾病及风湿热： （1）肝病：如肝炎、肝硬变等，引起凝血功能障碍 （2）肾病： 肾功不良 体内毒素积聚 作用于骨髓 血中尿素增高通过腺体排出至粘 膜皮肤表面分解成氨刺激粘膜。 尿毒症加速血小板的溶解继发性血小板减少 尿毒症小血管壁损 肾性高血压。 （3）脾病：约30%的血小板储存于脾中， 紧张或Adr.分泌时才入血 （4）风湿热：在风湿热患儿中约1/3有鼻 衄，因血管壁脆性增加所致。,8,6、中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统 的功能
4、引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物 可致凝血酶原减少而出血（1mgVit-K可对 抗1g水杨酸的此副作用）。 7内分泌失调：常发生于青春发育期，代偿性月经 （倒经）；绝经期或妊娠的后3个月。多因 血中雌激素含量改变，鼻粘膜血管扩张血 管脆性增加所致 .,9,8遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler氏 病）：为常染色体显性遗传，跳跃式（隔 代）遗传。 三联征： （1）反复皮肤黏膜出血； （2）皮肤黏膜多发性毛细血管扩张； 鼻尖、舌尖、指尖及利氏区血管扩张. （3）阳性家族史。 刘千：在以上病因中局部与全身各占50%， 石义生：全身因素占1/2，局部因素占1/4，病 因不明占1/4。,10,三、检查及
5、诊断（三要点）,鼻出血属于急症，应在最短时间内查明出 血部位，估计出血量，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。 询问病史，前、后鼻镜检查及全身检查。 （一）查明出血部位： 1 、意义：填塞到位，血管结扎的选择。 2 、好发部位： （1）利氏 区： 血管丰富，黏膜菲薄与骨膜紧贴，此区黏膜常上皮化生，小血管扩张， 位置靠前，易受刺激， 2-10岁该区血管正处发育阶段，较娇嫩。,11,（2）吴氏静脉丛（Woodruff plexus, 鼻- 鼻咽静脉丛)：需鼻咽镜检查. 为中老年鼻出血好发部位。 3 、 如前后鼻镜检查均未找到出血点时， 应考虑鼻窦、 颅底或中耳等处病变引 起出血的可能，作相应检查。
6、,12,(二）估计出血量： 1、病员及家属自诉: 2、根据临床表现估计: （1）头昏，口渴，乏力，面色苍白， （休克前期）:出血约500ml. （2）胸闷，心慌，出汗，脉细数，血 压下降,（休克期）：出血约1000ml。 3、实验室检查:RBC、Hb, 1-1.5克Hb约相当于200ml全血要重视病人其他临床表现，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。,13,（三）判明出血原因：以便对因治疗。 一般全身性出血首先考虑全身因 素，局限性出血首先考虑局部因素， 但不排除全身因素。 高血压鼻衄病人，可能因出血多， 血压下降，不可误认为血压正常。,14,四、治
7、 疗,治疗原则： 1.止血 2.镇静 3.病因治疗 4.防治并发症,15,（一）止血：使血管断裂处闭合 按出血的轻重程度不同、部位不同，选 择不同方法。 1指压法：适用于鼻腔前部出血，用手指压紧 出血侧鼻翼1015分钟，然后再进一步处理。 2收敛法：用浸有12%麻黄素液或0.1%肾 上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻 找出血点。 3烧灼法(理、化）：适用于反复少量出血并有 明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后， 用3050%硝酸银或三氯醋酸烧灼、电灼、 YAG激光凝固法 、微波、射频等。,16,4冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。 5翼腭管注射法（腭大孔注射法）： 可封闭上颌动脉的分支蝶腭
8、动脉，用 于治疗鼻后部出血，可避免填塞法的并 发症。 药物：1-2%普鲁卡因3ml，可加少量肾上 腺素（1：100000）。 部位: 进针深度：24mm为宜，不超过36mm。,17,6填塞法：压迫血管断端 （1）鼻腔填塞法（nasal packing）： 常用凡士林纱条(油纱)经前鼻孔填塞腔. 注意事项： A.填塞要到位.防止损伤粘膜,产生新的出 血点. 注意鼻腔的解剖特点 B.填塞时间:油纱一般应在24-48小时内取 出,如出血较剧者也可填塞1周左右,但 需用大量抗生素.碘仿纱条在严格控制 感染的情况下,填塞时间可达2周. C.填塞纱条可分次取出,逐渐减压. 也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或
9、医用 生物胶粘合。 气囊或水囊压迫止血法:,18,前鼻腔油纱填塞,19,(2)后鼻孔填塞,实用于鼻腔后份出血，鼻腔填塞(前鼻孔填塞)未能止血者。,20,后鼻孔填塞（一）,21,后鼻孔填塞（二）,22,后鼻孔填塞（三）,23,后鼻孔填塞（四）,24,后鼻孔填塞（五）,25,后鼻孔填塞（六）,26,鼻腔填塞的并发症,（1）鼻腔黏膜损伤。 （2）填塞物引起鼻腔/鼻窦的感染影响鼻腔/鼻窦的通气引流鼻腔/鼻窦炎。 （3）血气变化：动脉PaO2、PaCO2变化不大，中老年人慢支炎或其他肺部疾病的人特别应注意。 （4）咽鼓管生理 功能障碍，中耳感染。 （5）其他：,27,7.手术治疗: (1)血管结扎法:适
10、用于填塞法无效、出血凶猛者. 约1.7-10%鼻衄需行血管结扎术. 如出血部位位于中鼻甲平面以上及相应的鼻中隔,则结扎筛前A.(为何只结扎筛前A?因为筛前A的血供是筛后A的3-4倍) 如出血部位位于中鼻甲平面以下及相应的鼻中隔,则结扎颈外A或其分支上颌A. 鼻中隔前下方为面A分出的上唇A供应,有时较粗,破裂后可致严重出血,故有时需结扎该A.,28,(2) 血管栓塞法: (3) 反复鼻衄的手术治疗： 鼻中隔粘膜下剥离术：利氏区久治 不愈的溃疡或糜烂。 鼻中隔划痕术（瘢痕形成术）：利 氏区血管扩张 鼻中隔皮片成形术：主要用于 Osler病,29,8.全身使用止血药： （1）增加血管壁收缩力的药：阿
11、度那（安 络血）、垂体后叶素等。前者是Adr.的 氧化衍生物，无拟Adr.作用，互不影响 血压及心率。 （2）增加凝血成分的药物（抗纤溶）：6- 氨基己酸（EACA）、抗血纤溶芳酸 （止血芳酸，对羧基苄胺，PAMBA）、 氨甲环酸、立止血等。 （3）Vit-K、C、钙剂等。,30,（二）镇静：有助于减少出血 1、关爱、安慰。例： 2、镇静剂：有紧张、烦躁者可选用苯巴 比妥钠（鲁米那）、安定等。 注意：密切观察病情，特别是病人入 睡后有无频繁吞咽动作。 （三）病因治疗：,31,（四）防治并发症： 1、抗休克治疗： 失血性休克的治疗原则:首先应 (1)补液: (2)输血:根据全身情况及Hb酌定， 小儿不超过10-20ml/kg/次 2、抗(或防)感染:常用PNC.类药物。 因:*填塞物并发症 *失血肌体抵抗力下降 *气候(天热) 3、其他：注意休息、营养,
