右美托咪定课件

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1、右美托咪定的临床应用,安徽省立医院学习体会,药理作用部位和机制,脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。 镇痛作用源于脊髓以及外周部位。 在心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。 在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。 利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚。,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 上呼吸道梗阻,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统 第一相：血

2、压增高，心率减慢 机制：激动突触前2B和突触后1受体 第二相：典型的突触前2受体激动 血压下降 心率减慢 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱,研究表明 志愿者: 高浓度,血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力 动脉血氧不变 EtCO2有一定程度的逐渐升高 从基础值的43mm Hg 升至 47mm Hg,Ebert TJ et al Anesthesiology 2000; 93:382-39

3、4,无呼吸抑制,右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology 2004;100:359-63,组胺,有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素,麻醉中维持循环系统的稳定,有效抑制围麻醉期异常的心率增快,有效抑制围麻醉期异常的血压增高,有效改善手术患者的预后,显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制,显著减少镇痛药、麻醉药用量,右美托咪定辅助麻醉,右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系 镇静过程容易被唤醒 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛

4、作用机制比较复杂 脊髓背角的2受体 心理和情感因素 硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 全身用药 镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 降低吸入麻醉药的MAC值 当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,MEDLINE检索目前临床主要应用,全麻结束时平稳拔管 麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率 开颅术中需要唤醒 节俭全麻用药量，降低

5、不良反应，提高麻醉质量 辅助局部麻醉，降低不良反应 ICU机械通气患者的镇静 非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等 眼科手术，降低眼压 肥胖病人（困难气道）插管,右美托咪定适应症,1999年FDA批准ICU镇静 24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用 2008年FDA批准操作镇静 用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静 2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,全麻诱导：血流动力学平稳 诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） （0.6 g/kg) 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用 持续泵注 0.2 0.

6、4 gkg-1h-1 (0.1-0.2 gkg-1h-1 ) 全麻苏醒 预防苏醒期躁动 手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg 如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药,右美托咪定的临床应用（2）,区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg（0.6-0.8 g/kg） 维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气患者镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1 使用时间不超过72小时,右美托咪定的临床应用（3）,特殊人群或手术的应用 困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术

7、麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用 小儿：说明书以外的使用 肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者 消化内科ESD手术 宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）,术后谵妄的老年患者,明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg 0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr 术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,右美托咪啶与神经外科,易于唤醒 提高满意度 无呼吸抑制 减少抗高血压药,右美托咪定在脑功能唤醒麻醉中的应用,镇静药,催眠,抗焦虑,遗

8、忘,丙泊酚,镇痛,苯二氮卓类,镇静药,催眠,抗焦虑,遗忘,镇痛,阿片类,催眠,抗焦虑,遗忘,2 受体激动剂,Sedation,镇痛,右美托咪定:副作用,BP HR中度下降 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病 高血压 严重心脏传导阻滞 有的患者应慎用（利尿） 给予负荷量时短暂高血压 还没有确定用于 18岁或产妇安全性,慎用于,1） 高龄病人 2） 低血容量 3） 传导障碍 4） 肝肾功能不全 5） 糖尿病或慢性高血压 6） 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物,安徽省立医院南区麻醉科的用法,负荷量0.6g/kg iv （体重0.6=ml 15min) 0.2-0.3ug/kg/h 使用输注泵,

9、 不要推注 ！ 肝肾功能不全适当减量,右美托咪定在ESD中的应用,DEX 0.6ug/kg 15min,女性，52岁，49kg,155cm 诊断：胃间质瘤（单发）,Fentanal 0.05mg, Eto 12mg,DEX 0.4ug/kg Eto10ml/h,(北医大附院吴新民)短小手术,负荷剂量（稀释至20ml 15min泵注） 无维持剂量 优点： 患者舒适度 其他麻醉药 平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）,44,局部麻醉,全麻复合硬外 胸科手术 0.25%布比卡因+右美托咪定1g/kg 0.50%布比卡因+右美托咪定1g/kg 硬外 单肺通气 低氧血症 术中知晓,心血管麻醉,不停跳

10、（5070ng.kg-1.min-1） 降主动脉内支架置入（1530ng.kg-1.min-1） 心脏手术后镇静（Ramsay 3） 谵妄发生率（%） 咪达唑仑 50 丙泊酚 50 右美托嘧定 3,心脏直视手术后,右美托咪定 吗啡 （0.49g.kg-1h-1 ） （49g.kg-1h-1） 谵妄（%） 15 36 谵妄（天） 2（1-7） 5（2-12） 拔管（h） 12 15,右美托嘧定 + 异氟烷控制性降压 右美托嘧定（0.5g/kg）和硫喷妥钠1mg/kg 乙托咪酯引起肌阵挛,右美托咪定应用,癫痫患者术中唤醒,丙泊酚Ce 3g/ml 切皮后 右美托咪定1.0g/kg 0.3g.kg-1

11、.h-1 瑞芬太尼 26ng/ml 硬脑膜切开 右美托咪定 0.1g.kg-1.h-1 瑞芬太尼 11.5ng/ml,神外麻醉,右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动 右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态 右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位 右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定 右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度,麻醉苏醒期,手术结束前20min 0.15 1.5g/kg或0.2 0.7g/kg.h 老年、小儿 谵妄 和 躁动3 10倍 高血压患者 平稳苏醒,无痛内镜检查,结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg） 经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1 g/kg） 芬太尼（1 g/

12、kg）,重症患者镇静,5 国 28 中心 366例 机械通气 24h 右美托嘧定（244） 0.21.4g.kg-1.h-1 咪达唑仑（122） 0.020.1mg.kg-1.h-1 谵妄（%） 54 76.6 拔管时间（天） 1.9 5.6,小儿麻醉,房缺封堵 丙泊酚2mg/kg 4 6mg.kg-1.h-1 右美托咪定1 g/kg 0.5 g.kg-1.h-1 氯胺酮 1mg/kg 0.5mg.kg-1.h-1 右美托咪定 苏醒时间 短（5.70.8 vs 10.53.4min） 心率不快 （8492 vs 106126bpm） 小儿骶麻0.25%布比卡因+2g/kg1ml/kg 镇痛时间

13、（h） 16（14 - 18） 5（4 6）,小儿麻醉,骶管阻滞 0.25%布比卡因 1ml/kg 右 美 托 咪 定 1g/kg,小儿腺样体切除术,n=30 50%N2O+8%Se 2 7 yrs 芬太尼组 右美托咪定组 生理盐水组 （2.5g/kg） （0.5 g/kg） 拔管 11.23.9（m） 8.53.6 9.53.8 睁眼 16.15.3（m） 12.04.2 12.73.2 无痛 43（%） 47 13 躁动 13（%） 17 47 小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美1g/kg） 更安静不增加阿片类用药,小儿 MRI 检查,右美托咪定 丙泊酚 N 52 30 剂量 g/kg 2

14、（ 2 ） 1（200） （ g.kg-1.h-1） 人工气道（%） 12 35 抬下颌 加垫（%） 2 10 PACU（min） 2812 6937 血流动力学 HR BP Anesth Analg 2009,小结,右美托嘧啶用于临床的优势： 镇痛 降低眼压 减少氧耗 抑制肌颤 有神经保护作用 对ICP几乎无影响 麻醉药物的节俭作用 心血管功能稳定（降低血压、心率） 独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静,总 结,右美托咪定具有有益的临床特性 防止应激反应 镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性 右美托咪定用于手术 血流动力学平稳 抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量 右美托嘧定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制,