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1、学 海 无 涯 1 完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61 岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区 XX 栋 XX 单元 XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无 入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛 5 天 现病史： 患者自述 5 天前骑摩托车从 2 米高斜坡上摔下， 致伤腰部后感疼痛， 呈持续性钝痛， 剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未 予诊治，
2、自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于 2011-12-3 日 入我院就诊，门诊 X 检查示“L3，L5 椎体压缩性骨折” ，收入我科。患者受伤以 来精神，食欲及大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种。 系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。 2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽 困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
3、 4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴 结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟 40 余年
4、，2 包/日， 未戒烟。 婚姻生育史：25 岁结婚，有 3 个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。 体格检查： T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP130/80mmHg 学 海 无 涯 2 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘 蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染， 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆
5、，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。 耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉 着，牙齿 32 颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤， 咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。 颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管 居中，肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。 肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正
6、常。 触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。 叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为 5cm，左右肺下界未于腋中线第 8 肋间隙， 肺下界移动度为 7cm。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。 心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。 叩诊 心的左、右界距正中线的厘米数： 右（cm） 肋间 左（cm） 3 2 3.5 2 3 6 8 锁骨中线距前正中线_8_cm,心脏扩大：否。 听诊 心率 80 次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，无心包摩擦音。 血管检查
7、脉搏 80 次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。 （周围血管征：奇脉、 水冲脉、 毛细血管搏动征、 洪脉、 枪击音、 交替脉、 重搏脉、 细脉、 Duroziez 双重音阴性。 腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾 肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy 征阴性。 叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音 3-5 次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。 肛门 未见痔、瘘、脱肛。 外生殖器 发育正常，无畸
8、形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置 正常，阴毛分布正常。 学 海 无 涯 3 脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红 肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性， 颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩
9、。直腿抬高试 验阴性。 辅助检查：三大常规 12 月 5 日，检查结果正常。 生化检查 12 月 5 日，检查结果正常。 腰椎部位 MRI：12 月 5 日，L3，L5 椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄， 腰椎退行性改变。 胸腰椎正侧位 X 片：12 月 3 日，1.L3、L5 椎体压缩性骨折； 2.胸腰椎退行性改变。 胸正位 X 片：12 月 5 日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。 摘要 1.61 岁，男性患者，腰痛 5 天入院。患者 5 天前骑摩托车从 2 米高斜坡上摔下，致伤 腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。 2.腰椎生理曲度存在，L3、L5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。 3.腰椎部位 MRI：12 月 5 日：L3，L5 椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性 改变。胸腰椎正侧位 X 片：12 月 3 日：1.L3、L5 椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性 改变。 初步诊断：骨质疏松症：腰 3、5 椎体压缩性骨折。 医师签名：
