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1、申报函(格式) 作者： 日期：附件：无公害农产品产地认定申报函（格式）河南省无公害农产品产地认定委员会：本单位 （全称） 的 （产品名） 产地申请无公害农产品产地认定，现提交申请书（一式两份）和其他相关材料，请予审定。1.本单位愿意向认定委提供一切与申报工作有关的数据和资料，并接受检查和复核。2.本单位对申请书内所填报内容及相关材料中内容的真实性负责，如有差错，承担相关法律责任。 法人代表 （签 字）申请人 （盖章）年 月 日附件：无公害农产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制附 报 材 料（1）产地的区
2、域范围、生产规模；（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)；（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；（7）产地认定部门要求提交的其它材料。（8）申报材料一式两份，至少有1份原件，复印件应加盖申报单位的红章；产地环境检测报告和
3、产地环境现状评价报告的复印件必须按规定加盖检测机构的红章。（9）申报食用菌的单位应附报表5。食用菌的产地规模，按投料以“吨”为单位。（10）申报水产养殖的单位应附报表6，表3、表4不用填报。填 表 说 明1、 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式2份,每份加盖红章，印章清晰。2、 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。申请人全称须与所盖印章一致。联系电话须注明区号。3、 申请人资格：具有法人资格，能够独立承担法律责任；生产实施无公害农产品认证的产品目录内的产品；直接从事生产、经营的单位（包括企业、事业、社团）或个人；行政部门、只
4、具有管理职能的事业单位和纯流通企业不具备申请资格，不能作为申请人。5、主要产品种类和产量：产量填写年产量。6、生产管理形式：在表内所列形式“”内划“”，并填写栏内内容。7、防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。8、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。9、渔药及其它化学剂（第6页）栏要填写规范，不得缺项。10、饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。表一 申请人基本情况申请人全称（单位印章的名称）法人代表单位性质营业执照号 码经营范围联 系 人联系电话手 机传 真E mail通讯地址邮政编码职工人数管 理人员数技 术人 员 数固定资产（万
5、元）年 利 润（万元）年销售量(吨)年销售额（万元）年出口量(吨)年出口额（万元）销售区域申请人基本情况概述申请人类型：自产自销型 公司+农户型 松散收购型 混合型填表人：表二 产地基本情况产地名称产地地址邮编产地负责人电话 E-mail产地规模（公顷、万头、万只）(食用菌按投料以“吨”为单位)产地所在区域（乡、镇）主 要 产品 种类 和 产 量产品种类产 量生产管理形式集中生产管理分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数其它执行标准 填表人：表六 渔业生产情况养殖品种养殖规模（公顷）放养时间捕捞时间苗种来源病害防治条件养殖方法饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加
6、剂名 称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量渔药及其它化学剂名称主要防治病害执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日表七县级渔业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日市级渔业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日省级农业行政主管部门意见 负责人(签字): 年 月 日保证执行无公害农产品标准和规范的声明 本单位在生产无公害_产品过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明： （1）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害_产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产
7、品质量控制措施，确保申请认定的产地符合无公害农产品产地标准的要求。 （2）本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害_生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品。 （3）本单位申请认证的_产品，如果获得无公害农产品产地认定，保证严格按照无公害农产品管理办法（农业部、国家质量监督检验检疫总局第12号部长令）的规定。 （4）接受农业部农产品质量安全中心、河南省无公害农产品认证委员会及有关部门对我单位无公害农产品生产的监督检查。 申报单位：（盖章） 法人代表：（签字） 日 期：附件： 报告编号 无公害农产品产 地 环 境 检 测 报 告 申请
8、人（受检者） 认定品种 检测机构名称（盖章） 检测类别 报告日期 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制注 意 事 项 1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。 2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。 3、报告无制表、审核、批准人签章无效。 4、报告涂改、骑缝章不完整无效。 5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检测机构提出，逾期不予受理。 6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测报告作商业性宣传。 检测机构地址： 电话： 邮政编码： 传真： 开户银行： 银行帐号：无公害农产品产 地 环 境 检 测 报 告 共 页 第 页受 检 单 位检 测 类 别产 地 地 点检 测 目 的抽检样品种类及样品数量委 托 日 期年 月 日认 定 品 种采 样 日 期年 月 日检 测 依 据（标准编号及名称）检 测 项 目（参数）主要检测仪器实验环境条件温度湿度%检测结论签发人： （检测专用章） 年 月 日备注 样品检测结果见附表批准 审核 制表附表检 测 结 果 共 页 第 页样品类型样品总数判定依据样品编号采样地点检测项目标准要求计量单位检测结果单项判定备注
