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1、XX省集中式供水单位卫生规范执行情况调查表单位名称 企业性质 地 址 负 责 人水源类型：日供水量万立方米 供水方式：市政集中式供水；自建集中式供水（打“V” ）项目检杳内容检查方法检查结果备注*水源选择 和卫生防 护水质良好、水量充沛、便于防护杳阅历年水质检测、水量记 录，查看防护设施符合要求不符合要求取水点设在城市和工矿企业的上游现场查看符合要求不符合要求水源水质经卫生部门全分析和卫生学评价合格查阅卫生部门水源水质监 测和卫生学评价报告合格不合格取水点周围半径100米的水域内严禁从事可能污染水源的任何活动现场查看周边环境符合要求不符合要求取水点上游1000米至下游100米的水域内无污染源（
2、不得排入工业废 水和生活污水，无垃圾、粪便、有毒有害废物、废渣堆放）现场查看周边环境符合要求不符合要求饮用水水源地设置水源保护区查阅当地人民政府的批准 文件有批文无批文生产卫生 管理持有有效卫生许可证现场审核有无建立卫生管理制度，并制定取水、净水、清洗、消毒、检修、涉水产品查阅有关饮用水卫生管理 规章及岗位责任制度书面符合要求米购与使用等冈位责任制不符合要求材料有领导分管并配备专职或兼职卫生管理人员现场提问有关分管领导和 工作人员符合要求不符合要求日常卫牛检杳记录杳阅有关记录有无备有并遵守有关生活饮用水卫生管理的法规、标准和规范现场抽杳有关材料并提冋 有关人员符合要求不符合要求配备水净化处理设
3、备、设施并满足净水工艺要求现场检查水厂所采用的净 化处理设备、设施混凝沉淀过滤消毒使用消毒剂产品种类现场检查了解其所采用的 消毒剂及投加设施液氯漂白粉二氧化氯其他使用的涉及饮用水卫生安全产品符合卫生安全和产品质量标准，并持有有效卫生许可批准文件现场检查产品批文符合要求不符合要求建立涉及饮用水卫生安全产品的采购索证和验收制度现场查阅有关采购和验收 记录符合要求不符合要求建立取水、输水、净水、畜水和配水等设施质量管理，放水、清洗、消 毒和检修制度及操作规程现场检查相关制度和操作 规程，询问相关工作人员符合要求不符合要求(11)各类贮水设备定期清洗和消毒现场了解清洗和消毒频次 并查阅记录频次：有记录
4、无记录(12)水处理剂和消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐蚀、防潮，备有安全防范和事故的应急处理设施，并有防止二次污染的措施现场检查并查阅有关防范 措施符合要求不符合要求（13）生产区外围30米范围内卫生状况保持良好（无生活居住区，无渗水厕 所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道）现场检杳牛产区周边环境符合要求不符合要求污染事件 的报告处 理针对取水、输水、净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制订和落实防范污染事件发生的措施现场查阅有关防范措施并 检杳落实情况符合要求不符合要求制定水质污染或不明原因水质突然恶化及水源性疾病暴发事件的应急 处理预案查阅应急处理预案有无水质检验建立水
5、质检验室，并配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员 和仪器设备现场检查检验室， 提冋有关 检验人员符合要求不符合要求水质检验实行全过程的质量控制查阅检验过程质量控制措 施符合要求不符合要求采用国家规定的生活饮用水检验法提冋有关检验人员符合要求不符合要求供水规模与水质检测项目及检验频率按附表规定的测定项目检验频率 实施对照附表规定的内容检查 实施情况符合要求不符合要求采样点的设置具有代表性， 且采样点数符合规范要求 （一般按供水人口 每两万人设一个点计算，供水人口在 20万以下、100万以上时，可酌量 增减）查阅有关采样记录符合要求不符合要求水质检验记录完整清晰，档案资料保存完好查阅有关水
6、质理化和微生 物检验记录符合要求不符合要求建立水质检测资料的月报、年报、污染应急报告制度查阅有关报告报送记录符合要求不符合要求从业人员卫生直接从事供、管水的人员取得预防性健康体检和卫生知识培训合格证了解应持证人数并随机抽 查未持证人数：直接从事供、管水的人员卫生知识培训频次（每年一次）了解培训机构（自行培训或 卫生监督机构）和频次，查 阅培训记录自行培训委托培训培训频次：从业人员上岗时换上干净工作鞋、服，保持良好的个人卫生习惯和行为，不在生产场所吸烟或进行有碍生活饮用水卫生的活动现场检查和提冋符合要求不符合要求附表：集中式供水单位水质测定项目检测频率*根据以上内容和方法逐项检查，并填写结果，对
7、于不符合要求者必须在备注栏中标明具体情况。水质类型测定项目日供水能力（万立方米） 50V 50- 10V10检验频率水源水浑浊度、色度、肉眼可见物、CODMn每日一次每日一次每日一次细菌总数、总大肠菌群、粪大肠菌群每月一次每月一次每月一次生活饮用水水质为生规范（2001）中全部常规检验项目及其 非常规检验项目、附录A中可能含有的有害物质出厂水浑浊度、色度、肉眼可见物、CODMn、细困总数、总大肠困群、 粪大肠困群*、游余余氯每日一次每日一次每日一次生活饮用水水质为生规范（2001）中全部常规检验项目及其 非常规检验项目、附录A中可能含有的有害物质每月一次每季度一次每半年一次管网末梢水浑浊度、色度、肉眼可见物、CODMn、细困总数、总大肠困群、 粪大肠困群*、游余余氯每月二次每月二次每月二次调查日期年月日每半年一次生活饮用水水质为生规范（2001）中全部常规检验项目及其每月一次每季度一次非常规检验项目、附录A中可能含有的有害物质出厂水、管网末梢水如检出总大肠菌群，则需进一步检测粪大肠菌群。
