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1、MHIS 小型（ EMR ） 需求说明书作者：何明，曹俊版本： V1.0 编写时间： 2015-8-17北京天健源达科技有限公司文件变更记录修订历史记录：*A - 增加 M - 修订 D - 删除变更版本日期 摘要 备注 变更类型 修改人 号 （ A*M*D ）V1.0 2015-08-1 A 何明7 曹俊模板使用必读：模板内容中 包含内容为指导性的待 替换文字，请在使用中替换为具体内容，或删除。文件提交时不得再含有这些内容。 目录MHIS 小型（EMR ） 1概述 4基本概念 4参考文件 病历书写规范 5电子病历需求 7电子病历系统需求 8义 8功能划分 8功能分析 9功能特性 11电子病历
2、的安全性管理 准确的科研基础数据采28真正意义上的三级检诊 29技术特性 29编程语 29后台数据库， 29技术架构 30安全性 30易用性 32概述 本文通过对电子病历书写基本规范、电子病历基本规 范、电子病历系统功 能规范（试行）和电子病历系统功能应用水平分级评价方 法及标准进行分析，对具 有最基本功能的电子病历系统功能进行需求分析。基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写基本规范 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医
3、疗活动记录的行为。 病历书写基本规范 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息 系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录 形式。 电子病历基本规范（试 行） 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕 提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理 和智能化服务功能的计算机信息系 统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括 检查检验、病理、影像、心电、超 声等医技科室的信息系统。行）参考文件1. 病历书写基本规范（卫生部 2010）2.
4、 中医病历书写基本规范（卫生部 2010）3. 电子病历基本规范（试行）4. 中医电子病历基本规范（试行）5. 电子病历系统功能规范（试行）6. 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）7.基于电子病历的医院信息平台技术规范 （征求意见 稿）8. 电子病历基本架构与数据标准 （试行 ） 9.基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案病历书写规范 针对卫生部病历书写基本规范，分析其中与电子病 历系统相关的需求如下：只有黑色、红还有蓝色。语，不存在连序号 规范 说明 不是颜色越多越好，病历书写 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 1 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 色两种，三测单蓝或
5、黑色油水的圆珠笔。计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。 中文为主，使用少量的英文术第五条 病历书写应当使用中文，通用 2 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 续的完整英文语体征、疾病名称等可以使用外文。 句。5确认后的病历修改，需要留痕第七条 病历书写过程中出现错字时，3应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。三级查房及病历审查修改要求 上级医务人员有审查修改下级医务人4员书写的病历的责任。 签名要求，可以是打印出来签 第八条 病历应当按照规定的内容书5 写，并由相应医务人员签名。 名 实习医务人员、试用
6、期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。日期格式第九条 病历书写一律使用阿拉伯数6字书写日期和时间，采用 24 小时制记 录。医嘱是病历的重要组成部分 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活7 动中下达的医学指令。医嘱单分为长期 医嘱单和临时医嘱单。 打印病历需手工签字第三十一条 打印病历是指应用字处理8软件编辑生成并打印的病历（如 Word文档、 WPS 文档等）。打印病历应当按 照本规定的内容录入并及时打印，由相 打印病历需要统一格式第三十二条 医疗机构打印病历应当统9一纸张、字体、字号及排版格式。打印 字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。编辑权限
7、，打印并签名后不得第三十三条 打印病历编辑过程中应当10 按照权限要求进行修改，已完成录入打 修改 印并签名的病历不得修改。其他都是病历书写内容的要求。6电子病历需求针对卫生部电子病历基本规范（试行），分析其中与电子 病历系统相关的需求如下：序号 规范 说明无论怎样必第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电1须子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照遵循病历书 卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一 写 制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 规范身份识别、操作第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身2份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对 制本人身份标识的使
8、用负责。 显示电子签名 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完3成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人 员电子签名。审查、电子签名第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改4 的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录 及修改的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电 子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。建立唯一索第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数5引权限控确认留痕据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、及基本信息 职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、
9、社会保 维 障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识 护号码并确保与患者的医疗记录相对应。 控制复制功能第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功6 能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校 对，不同患者的信息不得复制。7第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗控需求7卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管分级权限管理、第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下8要求： 追溯能力、遵循调阅电子病历第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员9 查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的 多媒体资料 第十九条
10、患者诊疗活动过程中产生的非 10文字资料 门诊病历归第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接 11 诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 档 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于 院病历归12档时机患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。打印病历第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保 13 存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版 电子病历复第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印 14或者复制电子病历资料的申请： 制不可更改的第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对15无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证 电 电子病
11、历系统需求 定义电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的 采集、存储、访问和在线帮助， 并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而 提供信息处理和智能化服务功能的 计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临 床信息系统，也包括检查检验、病 理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 功能划分电子病历系统功能划分为三个方向：1. 基础功能2. 主要功能a) 电子病历创建功能b) 患者既往诊疗信息管理功能c) 住院病历管理功能d) 医嘱管理功能e) 检查检验报告管理功能f) 电子病历展现功能g) 临床知识库功能h) 医疗质量管理与控制功能3. 扩展功能a) 接口功能b) 对接功能
12、8在实际应用过程，电子病历系统主要包括几个 子系统：系统管理、电子病历书写管理系统、 电子医嘱管理系统和医疗质量管理子系统。 功能分析 结构化病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、 医嘱、各类检查化验报告、病程记录、 护理记录等等。其中既有结构化程度较高的内 容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、 各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不 断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结构应能够保留历史状态、适 应发展变化、平衡结构化与自由化需求。因此病历的电子化表达一直是实现电子病历的 技术难点。为此，我们开发了专用的电子 病历编辑器，基于 XML 技术来实现电子病历的 信息建模和采集
13、。其技术特点在于：(1) 支持病历内容结构化或半结构化相结合的 描述和存储(2) 支持静态和动态的内容模板，简化信息输 入方式(3) 类 WORD 的操作方式，所见即所得的编辑 方式(4) 病历的描述模型能适应病历内容结构上的 变化(5) 满足交换和脱机使用的要求所见即所得的结构化录入，包涵三级检诊： 图文表格混编的自由编辑方式，并带有专业的 图库：结构化的临床数据采集提取：10功能特性 完整的电子病历生成系统 电子病历系统是一个全院级的临床应用系统 ，系统面向临床医生，实现了医 生日常书写病历、医嘱操作、检查检验申请、 检查检验结果传送、设备集成、护士 工作电子化等的需求。它既可将病人在院期
14、间 的所有医疗信息通过计算机管理，提供电子存储、查询、统计、数据交换利用等 功能，并给医生临床工作提供决策支持的医学知识库。通过电子病历系统，可以将传 统病案中的大部分内容电子化、结构化，实时监控医疗书写质量 ，降低医生书写 强度，提高工作效率。所见即所得的病历书特点：所见即所得的编辑和修改保证病历数据和科研数据的一致不但控制病历内容，对于样式和版式也可以 控制符合医生传统书写习惯界面友好，医生学习使用快所见即所得的痕迹修改特点：实现医生三级检诊实现病历修改的痕迹保留保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以 及修改时所在机器修改的同时保留痕迹，便于医生修改时随时 了解修改情况结构化的信息采集编辑技术有无选择、单选、多选特点：有无选择使医生不会遗漏隐形选项提高医生病历的录入速度，效率结构化的录入方式为医疗科研奠定数据基础 关键字的应用使医生在调入模板以外的信息 方便快捷多层次的结构化使病历内容详细，完整数据来源一致使科研数据和病历数据保存一 致表格编辑特点：表格病历清晰直观表格本身也是结构化的，便于内容和结构统 一存储表格可根据用户要求自行调整，具备合并单 元格，拆分单元格等复杂的表格制作功能可任意
