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1、可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：联系地址: 邮编： 联系电话： 编码： A患者资料 1、患者姓名： 2、年龄： 3、性别： 男 女4、联系电话：5、预期治疗疾病：6、预期作用：B不良事件情况 7、事件主要表现： 8、事件发生日期： 9、发现或者知悉时间：10、医疗器械实际使用场所： 医院 家庭 其它11、事件后果（如选择其它，请在事件陈述中说明） 死亡 危及生命 机体功能结构永久性损伤 可能导致机体功能结构永久性损伤 需要内、外科治疗避免上述永久损伤 其它（在事件陈述中说明）。12、事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使
2、用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）C医疗器械情况 13、医疗器械分类名称： 14、产品名称：15、商品名称: 16、注册证号： 17、生产企业名称： 18、生产企业地址： 19、企业联系电话：20、型号规格： 21、产品编号：22、产品批号：23、 操作人： 专业人员 非专业人员 患者 其它 24、有效期至： 年 月 日 25、生产日期： 年 月 日26、停用日期： 年 月 日27、植入日期(若植入)： 年 月 日28、事件发生初步原因分析： 29、事件初步处理情况： 30、事件报告状态： 已通知使用单位 已通知企业 已通知经营企业 已通知药监部门国家食品药品监督管理局制报告人：医师 技师 护士 其他 报告人：
