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1、乳房肿物开放性手术临床路径(2016 年版)一、乳房肿物开放性手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳房肿物（N63.x00）行局麻下乳房肿物切除术（二）诊断依据。1.病史：乳房肿物。2.体征：肿物质韧、边界清、活动度可。3.辅助检查：彩超、钼靶等。（三）治疗方案的选择。1.行局麻下肿物切除术。2.若病变范围较广或病变累及乳头乳晕后方，为尽量保持乳房的外形，必要时加行筋膜组织瓣成形术或乳头乳晕成形术。（四）标准住院期间为7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 N63.x00 乳房肿块编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流
2、程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-3 天。1血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项；2胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超；3双乳彩超、钼靶，必要时行双乳 MRI 检查等；（七）手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：局麻。2.术中用药：利多卡因针、肾上腺素针。（八）术后住院恢复 4-7 天。（九）出院标准。1.快速病理及常规病理提示无恶变。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2.出
3、现术后脂肪液化、切口感染等并发症，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.术后常规病理示癌变，需二次手术者，不进入本路径。二、乳房肿物开放性手术临床路径表单适用对象：第一诊断为乳房肿块（N63.x00）行乳房肿块切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 3-4 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签
4、署手术知情同意书 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规 血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项 胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超 双乳彩超、钼靶、MRI 肺功能、24 小时动态心动图（视情况而定）长期医嘱： 患者既往基础用药术前医嘱： 拟明日/下周一局麻下行乳房肿块切除术 备皮 预约术中快速冰冻长期医
5、嘱： 一级护理 术后 3小时内监测血压临时医嘱： 必要时给予止吐、镇痛药物 给予止血等对症支持治疗 必要时给予补液治疗主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 执行入院后医嘱 指导进行相关检查等 晨起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 嘱患者禁食、水时间 备皮 术前更衣 观察术后病情变化 观察外层敷料有无渗血 保持各种管路通畅 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名时间住院第 4-5 天（术后第 1 日）住院第 5-7 天（术后第 2-3 天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意外层敷料是否有无渗出 注意观察体温、血压等 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理临时医嘱： 换药 必要时给予止血治疗长期医嘱： 今日出院临时医嘱： 换药 病例复印主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导复查时间和注意事项病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
