《《麻醉解剖学(上下肢)》》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《麻醉解剖学(上下肢)》(70页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉解剖学,境界与分区 表面解剖:体表标志、体表投影 具体解剖:神经、血管,上 肢,体表标志: 肩部:肩部的最高骨点为肩峰,沿肩峰向前内可摸到锁骨全长,向后内可触及肩胛冈。在锁骨中、外1/3交界处的下方2.5cm处,向后外可触及喙突。 臂部:臂前面的纵行隆起为肱二头肌,其内外侧分别为肱二头肌内、外侧沟。自内上向外下呈螺旋形走行的浅沟即桡神经沟,有桡神经及其伴行的血管通过。,肘部:内、外侧最突出的骨性突起为肱骨内、外上髁,肘后最显著的骨性突起为尺骨鹰嘴。屈肘时,在肘前方可扪到肱二头肌腱。 手部:腕的桡侧可摸到桡骨茎突,尺侧偏后方可见尺骨头,其远侧的突起为尺骨茎突。腕前面可见三条纵行腱隆起:近中线
2、者为掌长肌腱,其桡侧为桡侧腕曲肌腱,尺侧者为尺侧腕屈肌腱。当拇指充分伸展时,在腕后区外侧部可见一浅凹,即解剖学“鼻烟壶”,其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸展肌腱,尺侧界为拇长伸肌腱。近侧为桡骨茎突,窝底为手舟骨。窝内为桡动脉通过,可触及其搏动。,上肢动脉干的体表投影:上肢外展90度,掌心向上,从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线为腋动脉和肱动脉的体表投影,大圆肌下缘为两动脉的分界。从肘前横纹中点远侧2cm处,分别到桡骨茎突前方和豌豆骨桡侧的连线,为桡、尺动脉的投影。,正中神经:在臂部与肱动脉一致,在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点,至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线 尺神经:从腋窝顶,经
3、肱骨内上髁至尺骨鹰嘴间,至豌豆骨桡侧缘的连线 桡神经:自腋后襞下缘外端与臂交点处,斜过肱骨后方,至肱骨外上髁所连线。,腋 区,1、腋腔的构成 2、腋腔内容:腋动脉 腋静脉 臂丛锁骨下部 腋鞘,腋腔的构成:腋腔由一顶、一底和四壁围成。后壁 由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。后壁上有三边孔及四边孔,,腋区是指肩关节下方,臂与胸上部之间的区域。当上肢外展时,肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷称为腋窝,其深部呈四棱锥体形的腔隙称为腋腔,是分布到上肢的血管和神经经过的通道。,三边孔的外侧界为肱三头肌长头,上界为小圆肌和肩胛下肌,下界为大圆肌,孔内有旋肩胛血管通过。四边孔的内侧界为肱三头肌长头,外侧界为肱骨外
4、科颈,上、下界同三边孔,孔内有腋神经和旋肱后血管通过。,三边孔与四边孔,腋腔内容:主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、淋巴结及疏松结缔组织等 腋动脉 腋动脉于第1肋外缘处续锁骨下动脉,经腋窝至背阔肌下缘移行为肱动脉。在腋窝深部,腋动脉位于胸大、小肌深面;腋静脉位于其内侧;腋动脉周围有臂丛包绕。腋动脉管径较粗,搏动明显,有利于动脉穿刺插管。以胸小肌为标志可将腋动脉分为三段:,(1)第一段:位于第1肋外缘与胸小肌上缘之间。此段发出胸上动脉走向内侧,分布于第1、2肋间隙前部。 (2)第二段:位于胸小肌深面。此段发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉。 (3)第三段:位于胸小肌下缘至大圆肌
5、下缘之间。此段发出肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。,腋静脉 位于腋动脉内侧,被腋鞘紧密包绕,故外伤时易发生动静脉瘘。腋静脉壁薄压力低,管壁与纤维鞘膜愈着,内腔常处于扩张状态,损伤时易发生空气栓塞。,臂丛:上、中、下三干; 干(锁骨上方):前、后两股 胸外侧N 肌皮N 正中N 尺N 胸内侧N 前臂内侧N 臂内侧皮N 肩胛下N 胸背N 桡N 腋N,上中干前股 外侧束,下干前股 内侧束,各干后股 后束,腋N:在腋窝发自臂丛后束穿四边孔,绕肱骨外科颈至三角肌深面,肌支:三角肌、小圆肌。皮支(臂外侧上皮N):由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂后部皮肤。,腋路臂丛阻滞途径:又称腋血管旁阻滞法。患者仰卧,臂处于外
6、展、旋外、屈肘位。在腋窝最高点摸到腋动脉搏动,用左手示指压住动脉,在指尖前方向腋腔顶刺入,刺破腋鞘时有较明显的落空感,此时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。经腋动脉上方注药,可麻醉肌皮神经、正中神经;经腋动脉下方注药,可麻醉尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经等。,正中N:以内、外侧根起自臂丛内、外侧束,两根夹持腋动脉,在腋动脉前方合成正中神经,沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝,向下穿旋前圆肌进入前臂,在指浅、深屈肌之间垂直下行至腕前区。皮支:掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节背面的皮肤。,神经阻滞,1、正中N阻滞: 肘部阻滞:肘关节伸直,平肱骨内外上髁之间取肱动脉搏动稍内侧垂直刺入35cm,
7、出现异感后注药。,腕部阻滞:握拳腕关节微曲可看到掌长肌腱和桡侧腕曲肌腱,经桡骨茎突,横过腕关节画一横线,与上述两肌腱间的交点为进针点,垂直刺入数毫米,出现异感后注药。,尺神经 起自臂丛内侧束,沿肱二头肌内侧沟下行,至臂中份,穿过臂内侧肌间隔至臂后区,并沿肌间隔后方下行至尺神经沟,再向下穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂,在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。经腕部豌豆骨桡侧入手掌。尺神经在肘关节附近发肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,于桡腕关节近侧5cm处发手背支分布于手背尺侧半皮肤。,2、尺神经阻滞: 肘部阻滞:前臂屈曲90度,在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经,与尺神经平行进针或稍内侧进针出现异感后
8、注药。,腕部阻滞:腕关节屈曲,握拳,显露尺侧腕曲肌腱,在其桡侧可触及尺动脉,在肌腱与动脉间垂直进针,有异感后注药。,桡神经:桡神经是臂丛后束最大的分支,自后束发出,沿肱骨桡神经沟行向外下,穿臂外侧肌间隔转向前面,在肱肌与肱桡肌之间分为浅、深两终支。深支穿旋后肌至前臂后区。浅支沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧,约在腕上7cm处,离开动脉,经肱桡肌腱深面转至前臂后区,下行至手背。桡神经深支发出后,先发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌。然后穿入旋后肌并在肌内绕桡骨上端外侧面,行向外下后方,至前臂后区深部,再从旋后肌穿出,改名为骨间后神经,下行于前臂肌后群浅伸之间,分支至前臂后群诸肌。,3. 桡神经阻滞: 肱部
9、阻滞:肘关节伸直,于肱骨外上髁上方10cm处稍外侧,压迫桡神经时出现异感,在该处刺入皮肤致骨,出现异感后注药。 肘部阻滞:肘关节伸直,在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处,垂直进针指向肱骨前面,有异感后注药。 腕部阻滞:,肩胛上神经:起自臂丛锁骨上部走向外下后方,和肩胛上血管经斜方肌深面一起穿肩胛切迹入冈上窝,再下至冈下窝,分布于冈上、下肌。 肩胛上神经阻滞 Moore法:由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横线,再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线,在其外上角等分角线上距交点2.5cm处为进针点,与皮肤垂直方向略向内刺入45cm即达肩胛骨切迹,有异感后注入局麻药。,三角肌区和肩胛区 肩胛区,臂、肘
10、、前臂前区,皮神经:臂外侧上部为臂外侧上皮神经(腋神经的分支),下部为臂外侧下皮神经(桡神经的分支);臂内侧下部为臂内侧皮神经,上部为肋间臂神经(来自第2肋间神经);前臂外侧部为前臂外侧皮神经(肌皮神经的终支),内侧部为前臂内侧皮神经。,浅层结构,浅静脉 1、头静脉 由于头静脉以锐角汇入腋静脉,且汇入处常有瓣膜,因而经头静脉向腋静脉、锁骨下静脉插管较困难。基于上述解剖特点,故头静脉不适于作中心静脉及肺动脉插管。 2、贵要静脉 贵要静脉是上肢最粗大的浅静脉,位置浅表且恒定.其入口处与肱静脉或腋静脉的方向相延续,故经上肢静脉插管多选用此静脉。 3、肘正中静脉 前臂正中静脉由于不受肘关节屈曲的影响,
11、故静脉输液时亦常选用此静脉。,肘窝结构 境界:上界为肱骨内、外上髁的连线,下外侧界为肱桡肌,下内侧界为旋前圆肌。肘窝浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜;深面由肱肌和旋后肌组成,再后方为肘关节囊。,深层结构,肘窝内容:肱二头肌腱是肘窝内的中心标志。其内侧有肱动脉及两条伴行静脉,再内侧为正中神经。肱动脉在肘窝中点远侧2cm处分为桡、尺动脉。在肱二头肌腱外侧有前臂外侧皮神经和桡神经。前臂外侧皮神经于肱肌和肱二头肌腱之间穿出深筋膜;桡神经位于肱肌和肱桡肌之间, 在平肱骨外上髁 处分为浅、深两支,血管:肱动脉 桡动脉 尺动脉,神经:肌皮神经 正中神经 尺神经 桡神经,肱动脉臂部分支:
12、(1)肱深动脉 (2)尺侧上副动脉 (3)尺侧下副动脉 肱动脉在臂上份肱骨内侧,中份肱骨前内方,下份肱骨前方:压迫止血时,在臂上份、下份和下份应分别压向外侧、后外和后方。肱动脉在肘窝处是间接测量血压时的听诊部位。,桡动脉:在碗部掌侧时,表面仅覆有皮肤和筋膜,易触摸到脉搏,是中医切、脉或穿刺插管的良好部位。桡动脉插管的并发症较少,即使动脉栓塞,多有良好的侧支循环以维持手的血运. 改良Allen实验法实验侧支循环是否完全 尺动脉 :当Allen试验证明手部供血以桡动脉为主时,用尺动脉代替桡动脉进行穿刺或切开插管可提高安全性。,手部,手掌和手指掌面: 浅面:浅血管、皮神经 深面:血管-掌浅弓、掌深弓
13、 手掌神经:尺神经、正中神经,手的血液来自桡动脉和尺动脉的分支,彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。 1)掌浅弓 由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成,与静脉伴行于掌腱膜和指屈肌腱及其部腱鞘、蚓状肌之间。 掌浅弓的体表投影:当拇指充分外展时,掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行,其最凸侧一般不超过掌中纹。,掌深弓 由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成,位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间,有静脉及尺神经深支伴行。 掌深弓的体表投影:约在掌浅弓投影的近侧12cm处。,手掌和手指背面,浅层:皮神经 深层:指神经阻滞 每指有2条掌侧固有N及指背神经,因此4条N需同时阻滞。进针点在掌指关节远侧1cm的指背外侧,与皮肤呈45度
14、刺入皮下注药1ml,针沿指骨根部侧面滑至掌侧,在离开指骨时再注1cm,对侧相同,每指注药5ml。,上肢神经的节段分布,上肢肌神经的节段分布,颈神经根性图,下 肢,1、髂嵴 全长均可触及。其前端为髂前上棘,后端为髂后上棘。髂嵴最高点向后平对第4腰椎棘突。 2、坐骨结节 屈髋时在臀大肌下缘可触及。 3、腹股沟 为下肢股前区与腹前外连接处的皮肤斜沟,其深面有腹股沟韧带。腹股沟内侧端可摸到耻骨结节,距耻骨联合外侧约2.5cm。耻骨联合在左右耻骨结节连线中点处。,4、股骨大转子 于髂前上棘与坐骨结节连线的中点可触及。股骨大转子是否移位,是临床诊断髋关节脱位和股骨颈骨折的指征之一。 5、股骨内、外侧髁 是
15、膝部上方两侧隆起最突出的部分。股骨内上髁上方还有一个小骨性隆起称收肌结节。 6、髌骨与胫骨粗隆 7、内、外髁及跟腱、跟骨结节,体表投影: 1、股动脉 活体在腹股沟韧带中点稍下方可摸到股脉搏动。 2、坐骨神经 自髂后上棘与坐骨结节连线的中点起,至其股骨大转子尖连线的中、内1/3交点,再至坐骨结节与股骨大转子连线的中点,连结这三点的弧线即为坐骨神经在臀部行径的投影。当坐骨神经疼痛时,其投影线上常有压痛。,3、足背动脉 内、外踝经足背连线的中点至第1、2跖骨底之间的连线,即为足背动脉的投影。活体可在足背拇长伸肌腱的外侧触及其搏动,此处穿刺插管较易成功。插管前应先了解胫后动脉的供血情况:压迫阻断足背动
16、脉后,再压拇趾甲使之变苍白,解除对拇趾甲的压迫(仍继续压迫足背动脉)后,观察其颜色转红的时间,如迅速恢复常色,说明胫后动脉供血良好。,股前区、膝前区 与小腿前区,于股骨内、外上髁各作一向上的纵行线,将股部分为股前区与股后区。 1、大隐静脉及其属支:大隐静脉是全身最长的浅静脉。起自足背静脉弓内侧端,经内踝前方约1cm处上行,沿小腿内侧至大腿内侧并渐转向前方,至耻骨结节外下方34cm处,穿阔筋膜形成的隐静脉裂孔注入股静脉。,在隐静脉裂孔附近接受五条属去:腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。 大隐静脉有910瓣膜 麻醉和手术过程中,静脉滴入多采用足背静脉网或大隐静脉穿刺或切开,也可在隐静脉裂孔处行高位大隐静脉切开或穿刺插管,作为输液、输血途径,或测定中心静脉压。其缺点为:难以确定下腔静脉的位置,且易形