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1、肺结核 (pulmonary tuberculosis),第二篇 呼吸系统疾病,第七章,1.掌握本病临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗 2.掌握本病临床分型及特点 3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,授课内容,【概述】 【病因和发病机理】 【病理】 【临床表现】 【分型】 【实验室检查】,【诊断】 【鉴别诊断】 【并发症】 【治疗】 【预防】 【预后】,概念,肺结核(pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。,仍在全球流行，且 耐药结核迅速扩展,传染疾病中仍为 第二死因,艾滋病、吸毒、战 争，致使疫情泛滥,控制规则不完善,全球疫
2、情,全球1/3的人受到结核菌的感染； 结核病的流行与经济水平相关； 2010年全球新增病例约850万-920万，其中印度和中国占全球病例40%，非洲24%，印度、中国、南非等国家集中了全球80%的结核病例，被WHO列为结核病高危险、高负担国家。,我国疫情,高患病率367/10万 高耐药率 18.6%-46.5% 高死亡率 13万 低递减率 2.8%、3.2%,中青年患病率高 地区患病率差异大 实施全程督导短程化疗 (directly observed treatment short-course，DOTS)项目地区患病率低,病原菌-人型、牛型、鸟型、鼠型,结核菌,结核菌特点,生长缓慢：增代14
3、-20小时，培养2-8周。 抵抗力强：紫外线30分钟，阳光2-7小时，干燥环境数月-数年。 菌体结构复杂：脂质：液化坏死变态反应有关；蛋白质：主要成分，变态反应；多糖：血清免疫反应。 病灶中的菌群：休眠菌，生长繁殖菌 自然耐药与继发耐药： 多耐药产生：2种以上药耐药,流行病学,传染源：痰涂阳性者 传播途径：飞沫最主要，消化道、皮肤 易感人群：婴幼儿、老年人、免疫抑制剂使用者，慢性病患者,传染源,传播途径,细胞免疫 形成结核结节，使病变 局限化 变态反应 形成渗出、干酪样坏死。 伴发热、纳差、乏力等，,免疫与变态反应,“科赫”(Koch)现象,机体对结核菌再感染与初感染所 表现出的不同反应。 初
4、次感染（结核菌皮下注射到未感染的豚鼠）：形成红肿、溃疡、不愈合，最后播散而死亡； 再次感染（3-6W前少量接受结核菌感染、结核菌素试验阳性，再次同等剂量结核菌皮下注射）：形成局部红肿，浅表溃烂，继之愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。,病理 渗出、增殖、变质,增殖,结核结节,特征性病理改变,变质-干酪性坏死,转 归,纤 维 化,痊愈,形成空洞,吸收消散,钙化,恶化,转归,临床特征,结核中毒症状,发热-午后低热多见 盗汗-睡眠中出汗 纳差 乏力 消瘦 其他-妇女可有月经失调,呼吸系统症状,咳嗽-多干咳，合并支气管内膜结核，刺激性咳嗽； 咯血-约30%； 胸痛-炎症累及胸膜； 呼吸困难-重症结核,体
5、 征,多寡不一，取决于病变范围和性质。 锁骨上下区域多见，渗出性病变或干酪样坏死，可出现肺实变体征； 较大的空洞，支气管呼吸音； 较大范围的纤维条索，气管患侧移位，胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或湿罗音； 胸腔积液体征；支气管内膜结核：局限性喘鸣音,实验室检查,痰查到结核菌即确诊 涂片法 集菌法 培养法 聚合酶链反应(PCR),结核菌检查,方法,线检查,是早期发现肺结核的主要方法 也是肺结核分型的重要依据,结核菌素试验,旧结核菌素(OT): （old tuberculin） 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D): (purified protein derivative),结果判断-487
6、2h测硬节直径,判 断,阴性 (一) 无或硬结d5mm 弱阳性 () 硬结d 59mm 阳性 () 硬结d 1019mm 强阳性 () 硬结d 20mm,或局 部水疱，坏死者,阳性-临床意义,结核菌素试验阳性对儿童、青少年结核诊断有参考意义；结核菌素试验阳性，不能区分结核菌感染或卡介苗接种；WHO推荐PPD试验。 成人：PPD 1U(+)-有活动性结核病灶 PPD 5U(+)-有结核感染 3岁儿童： 5U PPD(+)-应视为有新感染活动,阴性意义,(1) 无结核感染 (2) 变态反应前期 (3) 免疫系统暂时受到抑制 (4) 免疫功能缺陷,-干扰素释放试验,通过特异性抗原ESAT-6，GFP
7、-10与全血细胞共同孵育，检测-干扰素或计数分泌-干扰素的T淋巴细胞， 区分结核菌自然感染、卡介苗接种、非结核分枝杆菌感染； 特异性高于PPD。,肺结核诊断程序,可疑症状患者筛选； 是否为肺结核； 有无活动性；活动性病变：斑片影、空洞、播散灶。无活动性肺结核：纤维条索、硬结、钙化。 是否排菌； 是否耐药； 明确初治、复治,1999年全国结核病会议分型,多见于儿童； 肺门纵隔淋巴结肿大； 或原发综合征：原发病灶、引流淋巴管、肿大肺门淋巴结 症状轻微,一、原发型肺结核（型）,原发综合征,分为急性、亚急性、慢性 急性粟粒型肺结核 多见于儿童、免疫力差者 中毒症状重 双肺对称分布 大小相等密度均匀 粟
8、粒样结节,二、血行播散型肺结核（型）,急性粟粒性肺结核,双肺上中部为主 大小不等，密度不均 新旧病灶同在 结节或小斑片状阴影,亚急性和慢性血行播散型肺结核,浸润型肺结核 是继发型TB主要类型 成人多见，起病缓 症状轻重不一,上肺多见 渗出、浸润为主，伴干酪样病变 线：云絮状、斑片状阴影,三、继发型肺结核（型）,继发型肺结核的临床类型,浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核,1、浸润性肺结核,1、浸润性肺结核,2、空洞性肺结核,3、结核球,4、干酪性肺炎,、慢性纤维空洞型肺结核,治疗不当 空洞不愈 吸收、恶化交替 慢纤洞,、慢性纤维空洞型肺结核,、慢性纤维空洞型肺结核,
9、四、结核性胸膜炎（型）,痰菌记录方式,涂（+） 涂（-） 培（+） 培（-）,初治与复治,初治： 尚未开始肺结核治疗；正在进行标准化疗未结束者；不规则化疗未满1月者。 复治： 初治失败者；规律满疗程痰菌有复阳者；不规则化疗超过1个月者；慢性排菌者。,肺结核记录方式,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史书写。 例如： 继发性肺结核双上涂（+），复治,分期,进展期 新病灶 新出现或扩大 （+） 病灶增多 好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌减少或 （） 稳定期 无活动性 闭合或未闭合 （）,活动 病灶 空洞 痰菌,诊断,诊断依据,临床表现 实验室检查 痰查结核菌确诊。 胸部线检查：早期诊断、分型
10、 PPD试验(+)供参考,【鉴别诊断】,1、结核球与肺癌的鉴别,2、结核空洞与肺癌空洞、 肺脓肿空洞的鉴别,肺结核空洞,癌性空洞,肺脓肿,3、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别,鉴别诊断,4、慢阻肺 5、支气管扩张 6、纵隔及肺门疾病：淋巴瘤、畸胎瘤、皮样囊肿,并发症,喉结核、肠结核 结核性脓气胸 慢纤洞-肺气肿、肺大疱、自发性气胸、肺心病 支气管扩张 淋巴结结核、脑膜结核、骨结核、肾结核等,【治疗】,化疗原则： 早期、联合、适量、规律、全程,以化学药物治疗为主,化学治疗的生物学机制,1、药物对不同代谢状态和不同部位结核菌群的作用：A、B、C、D4个菌群 A菌群：快速繁殖 B菌群：半静止，巨噬细胞和
11、空洞壁坏死组织 C菌群：半静止，突然间歇生长 D菌群：休眠,化学治疗的生物学机制,抗A菌群：异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇 抗B菌群：吡嗪酰胺利福平异烟肼 抗C菌群：利福平异烟肼 D菌群：无作用 抗B、C菌群顽固细菌，抗B、C菌群、防治复发,化学治疗的生物学机制,2、耐药性：基因突变引起药物对突变菌效力下降。提倡联合用药 3、间歇化学治疗：理论基础为结核分枝菌延缓生存期。例如，接触异烟肼和利福平6-9日和2-3日,抗结核药物,基本抗结核药物 异烟肼（INH）、 利福平（RFP） 吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM） 乙胺丁醇(EMB）,作用机制,INH-全杀菌药，成人0.3g/d,顿服 RFP-全杀
12、菌药，成人0.45g/d,顿服 PZA-半杀菌药, 成人1.25-1.5g/d，顿服或tid SM -半杀菌药，成人0.75-1g/d,im EMB-抑菌药, 成人0.75-1.0g/d，顿服,卡那霉素（KM），丁胺卡那霉素（AM） 对氨柳酸（PAS）,乙硫异烟胺(ETH) 环丝氨酸(CS) 喹诺酮类：氧氟沙星，左旋氧氟沙星， 斯帕沙星,二线抗结核药物,异烟肼 末梢神经炎，偶有肝损害 利福平 肝毒性，过敏、胃肠道反应 吡嗪酰胺 肝毒性，胃肠道，高尿酸 链霉素 听力，肾损害，过敏 乙胺丁醇 视神经炎,抗结核药物不良反应,提倡短程化疗- 总疗程个月，包括INH、RFP两种或以上的杀菌药在内。如：2
13、HRZS/4HR “标准”化疗-总疗程1218个月,化疗方法,治疗,强化阶段：在开始化疗的2月内,每日或间歇给药 巩固阶段：以后4个月，每日或间歇给药,1、初治活动性肺结核（涂阳或涂阴）方案,1）每日给药方案： 2HRZE(S) / 4HR; 2HRZS / 4HR；2HRZ / 4HR； 2）间歇用药方案： 2H3R3Z3E 3 / 4H3R3,复治,排菌病人须做药敏试验，总疗程应稍长, 12-18个月； 复治涂阳敏感方案：2HRZES/6-10HRE 或者2H3R3Z3E3S3 / 6-10H3R3E3,耐多药结核,MDR-TB：至少耐利福平、异烟肼 XDR-TB：除了耐利福平、异烟肼，还
14、耐二线抗结核药,耐多药结核治疗原则,药敏； 避免只选一种新药； 至少含4种二线敏感药； 至少包括：吡嗪酰胺、喹诺酮、卡那霉素、阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼、PAS或环丝氨酸； 剂量依据体重； 加强期8个月； 总疗程20个月或更长,其它治疗,对症治疗：咯血 糖皮质激素治疗：抗炎抗毒作用、确保有效抗痨基础上。 肺结核手术治疗,原因： 毛细血管炎性扩张 结核病灶侵蚀破坏血管 钙石机械性损伤血管而出血,1、咯血治疗,小量咯血,寻找部位和原因 卧床、镇静、镇咳、止血,大咯血处理,大咯血 一次咯血200ml 或24h咯血500ml 治疗原则: 迅速止血，防止窒息,窒息表现,烦 躁,神色紧张,挣扎坐起,胸闷气
15、急,紫绀,大咯血治疗,（）绝对卧床，头低脚高位，患 侧位，可置冰袋，暂禁食 （）保持呼吸道通畅，防止血块 阻塞气道，造成窒息 （）建立静脉通道：止血、补液,大咯血治疗,（）吸氧：高流量 （ 5 ）补充血容量 （ 6 ）呼吸心跳停止：心肺复苏,止血药物,脑垂体后叶素 8-10U +10%GS 20ml,iv15min 普鲁卡因 - 40-80mg +10%GS 20ml,iv,止血的治疗,局部止血 纤支镜下局部喷洒止血 支气管动脉栓塞,手术治疗,适应症,直径cm的结核球与肺癌难鉴别时 复治单侧纤维厚壁空洞，内科治疗 无效，持续排菌。 单侧毁损肺伴支气管扩张， 合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸,预防,
16、控制传染源，切断 传染途径，增强免疫力，降低易感性。,相关疾病,HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 矽肺,结核控制策略与措施,全程督导化疗 病例报告与转诊 病例登记与管理 卡介苗注射 预防性化疗：高危人群，单药异烟肼6-9个月；或异烟肼、利福平3个月；异烟肼、利福喷丁每周一次，3个月,病历分析,患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。 体格检查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：,X线,思考题,写出诊断、鉴别诊断 处理原则,
