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1、心肌梗死,Myocardial infarction,2,Acute Myocardial Infarction(AMI),心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 属急性冠脉综合征的严重类型,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞,Introduction,Acute myocardial infarction, AMI,严重而持久的胸骨后疼痛 心肌坏死标记物升高 心电图进行性改变,5,AMI: 诱因,1、晨起交感神经活动增加 2、饱餐后血脂血液粘稠度 3、体力活
2、动、情绪激动、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对) 4、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注,AMI 病理,一、冠状动脉病变：,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,血拴,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,左主干：左心室广泛梗死,左前降支：,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌,右冠：,左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结,左回旋支：,左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结,二、心肌病变：,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030min：少数心肌开始坏死 12h：多数心肌凝固性坏死 6h1d：间质充血、炎细胞浸润 2d
3、1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w2w：坏死组织吸收、纤维化 6w8w：癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,正常心肌纤维,2h后，心肌凝固性坏死,6h后，间质充血、水肿,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w后，肉芽组织增生、纤维化,AMI 病变与心电图关系,经典观念：,T波倒置：心肌缺血 ST段抬高：心肌损伤 病理性Q波：心肌坏死,将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗,AMI 病变与心电图关系,目前观点：,ST段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗 为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗,将AMI分为STEMI和NSTEMI,NSTEM
4、I与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。,STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。,非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗,ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗,20,AMI病理生理,心室重构梗死区变薄，非梗死区室壁增厚、心脏扩大,心衰,左心室收缩功能减弱 左心室舒张功能障碍 心肌收缩不协调 心室顺应性下降 左室舒张末压增高 舒张末期容量增多,AMI 病理生理,AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭,心功能按Killip分级法分为四
5、级：,I级：无明显心力衰竭 II级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克,泵衰竭最严重的类型：,急性肺水肿+心源性休克,AMI 病理生理,心室重塑,心室重构（remodeling）：,AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。,12小时,1周,3月,AMI 临床表现,一、先兆：,以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出,二、症状：,疼痛 最先出现的症状 全身症状 坏死物质吸收所致 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 心律失常 发生率75%95%，室性早搏最常见 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围
6、40% 心力衰竭,24,AMI最突出的症状胸骨后疼痛：,诱因 部位 性质 持续时间 缓解,25,AMI全身症状,发热 心动过速 白细胞增高 红细胞沉降率增快,26,AMI胃肠道症状,恶心、呕吐 上腹胀痛 肠胀气 可发生呃逆,27,心律失常,室性心律失常最多：频发、成对、多源及 R on T 室早、短阵室速、室颤 室颤是AMI早期主要死因 房室传导阻滞和束支传导阻滞,AMI 临床表现,三、体征：,心浊音界正常或轻度增大 HR S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征,AMI 实验室检查,心电图,特征性改变 动态改变 定位,血清心肌坏死标记物增高,3.冠脉造影,心电图对心肌梗死有
7、确诊作用,STEMI心电图特征性改变：,面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 面向坏死区导联，病理性Q波 面向缺血区导联，T波倒置,NSTEMI心电图改变有2种类型：,ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波 仅有T波倒置，无病理性Q波,心电图分期,超急性期:发病数分钟数小时 急性期:数小时数天（目前认为14d） 亚急性:数周数月 慢性期:数月以后,心电图分期,STEMI心电图动态改变,早期型,急性型,亚急性型,陈旧型,STEMI心电图定位,前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁,下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 右室,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌,
8、左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结,左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结,左主干：左心室广泛梗死,心肌梗死的定位诊断,广泛前壁：V1V6导联，也可波及I、aVL导联 前间壁：V1、V2、V3导联 心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联 前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联 高侧壁： I、aVL导联 下壁：II、III、aVF导联 后壁：V7、V8、V9导联 右室：V3R，V4R，V5R,主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位,超急性期（早期型） 前壁,急性型 广泛前壁,早期型 下侧壁,急性型 下壁+右室,AMI 心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白 肌
9、钙蛋白I或T（cTnI、cTnT） 肌酸激酶同工酶 CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶 CK 天门冬酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白 2h 12h 2448h,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB 4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,LDH 810h 23d 12w,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：AMI后出现最早,cTnI、cTnT：特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围
10、 高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,AMI 诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物,确立CHD AMI诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,STEMI,TnI(TnT)不升高,TnI(TnT)升高,NSTEMI,UA,AMI 鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层,AMI与其他原因引起的胸痛鉴别诊断,心绞痛胸痛30, 急性心肌心包炎ECG广泛ST上抬 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,急腹症有腹部体征，ECG
11、无变化 主动脉夹层动脉胸痛剧烈，无ECG变化,AMI 并发症,乳头肌功能失调或断裂（发生率最高） 心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔） 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征,室壁瘤、附壁血栓,室壁瘤附壁血栓,急性心肌梗死并发的室缺,AMI 治疗,STEMI治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,AMI 治疗,如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？,溶栓：入院后30min开始 介入：入院后90min开始,AMI 治疗,一、监护和一般治疗（收住C
12、CU）,阿司匹林：,即刻嚼服300mg,300mg/d3d,75100mg/d 长期,休息 吸氧 监测 护理 饮食 阿司匹林 大便通畅 镇静 静脉通路,AMI 治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡 可待因或罌粟碱 硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,AMI 治疗,三、再灌注心肌,介入疗法（PCI） 溶栓疗法 紧急外科手术,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内 目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。,Defibrillation Hemodynamic monitoring Beta blockade,Thrombolysi
13、s PTCA,不同时期心肌梗死患者的死亡率,AMI 介入疗法,直接PCI (直接PTCA+支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI,补救性PCI：,药物溶栓未成功，立即实施PCI,择期PCI：,药物溶栓成功，710d后进行PCI,AMI 直接PCI,临床表现+ST段抬高/新发LBBB AMI并心源性休克 药物溶栓存在禁忌证者,发病12h不宜施行PCI 不对非梗死相关动脉施行PCI 由经验丰富者实施PCI 休克者先行气囊反搏再施PCI,适应证,注意点,冠状动脉造影（CAG）,经皮冠状动脉成形术（PTCA）,经皮冠状动脉成形术（PCI）,AMI 溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药：,尿激酶
14、 UK 链激酶 SK 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PA,AMI 溶栓疗法,适应证,发病时间12h，年龄75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB,以上条件均符合但年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑,以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑,AMI 溶栓疗法,禁忌证,活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,AMI 溶栓再通指标,直接指标：,间接指标：,抬高的ST段于2h内回降50%
15、胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内）,冠状动脉造影达TIMI血流IIIII级,冠状动脉搭桥术（CABG）,冠状动脉搭桥,CABG,桥血管,AMI 治疗,四、消除心律失常,室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 室早或室速：利多卡因、胺碘酮 缓慢心律失常：阿托品 II度以上AVB：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依此选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,电复律,临时起搏,AMI 治疗,五、控制休克,补充血容量：根据血动学参数调整 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油 主动脉内气囊反搏
16、并直接PCI,AMI 治疗,六、治疗心力衰竭,吗啡/度冷丁+利尿剂（主要） 硝酸甘油 发病24h内禁用洋地黄,AMI 治疗,七、其他治疗,无禁忌症尽早使用受体阻滞剂 早期应用ACEI/ARB 极化液疗法 溶栓或PCI后低分子肝素抗凝,硝酸甘油,较小剂量可扩张静脉系统 扩张冠状动脉 扩张侧支血管,有下列情况禁用： SBP90mmHg 严重心动过缓（50bpm或心动过速 ） 下壁心梗，拟诊RVMI。,AMI早期应避免使用长效硝酸甘油制剂，可用舌下含服硝酸甘油片或静滴该药。,治疗终点： 症状消失已2472小时； 出现严重的副作用如严重头痛，低血压等； 血压下降（SBP不能低于90mmHg）； 正常血压患者，平均动脉压下降10%； 高血压患者，平均动脉压下降30%。 心率增加：大于10次/min,受体阻滞剂,
