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1、慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure,CRF的流行病学,CRF的定义与分期 CRF的病因与进展因素 CRF的发病机制 CRF的临床表现 CRF的诊断与治疗,内容提要,慢性肾衰竭（CRF）的定义： 慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,定义,K/DOQI 指南,定义,K/DOQI慢性肾脏病的分期,分期,CRF的定义与分期 CRF的病因与进展因素 CRF的发病机制 CRF的临床表现 CRF的诊断与治疗,内容提要,原发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 继发性肾小球肾炎 肾小管间质病变 肾血管病变 遗传病 ,CRF的病因,
2、原发病 蛋白尿 高血压 高脂血症 贫血,高蛋白饮食 营养不良 尿毒症毒素 感染 肥胖,CRF的进展因素,原发病的复发与加重（高血压、糖尿病等） 血容量不足（严重脱水、大出血等） 药物（肾毒性药物、ACEI等） 下尿路梗阻 严重感染、心力衰竭等,CRF的急性加重因素,CRF的定义与分期 CRF的病因与进展因素 CRF的发病机制 CRF的临床表现 CRF的诊断与治疗,内容提要,CRF的发病及进展机制,完整肾单位学说： 肾单位的丢失意味着维持机体内环境平衡需保持或增强 残存肾单位功能，进而使残存肾单位出现肾小球高滤过、高代谢、肾小管扩张,肾单位丢失的结构上适应,肾单位丢失的功能上适应,肾脏血流动力学
3、适应 肾小球通透性改变 肾小管功能性适应,肾小球细胞代偿性肥大及增生 肾小管结构适应性变化,肾单位高滤过与高代谢 上皮细胞转分化 细胞凋亡 细胞因子-生长因子的作用 血管活性物质 凝血-纤溶系统 基因多态性,CRF的发病及进展机制,肾脏的损伤修复过程,肾小球疾病,血管内损伤,血管外损伤,蛋白漏出,粘附/新月体,增生/修复：系膜硬化,修复：节段性肾小球硬化,通过小球-小管结合部侵蚀小管,肾小管重吸收过度,小管损伤，梗阻，不连续,多种形式肾单位丧失,小管间质炎症/纤维化,瘢痕化,健存肾单位过负荷,损伤健存肾单位,ESRD,修复：节段性小管萎缩,肾小管萎缩,对肾单位丧失的适应性调节,Adapted
4、from Kidney International 2003 ,(s86):s9,小管高代谢,肾单位丧失,蛋白尿,PGc,炎症,小动脉病变,Ang,小球高代谢,缺血,肾小球损伤,肾小球硬化 小管间质纤维化,小球高灌注,小管间质纤维化是肾小球疾病的最终共同通路 漏出蛋白在介导小球-小管间质病变中起关键作用 蛋白尿、高血压是导致肾脏病进展的重要危险因素,结论,CRF的定义与分期 CRF的病因与进展因素 CRF的发病机制 CRF的临床表现 CRF的诊断与治疗,内容提要,CRF临床表现多器官系统受累,水电解质：酸中毒、高钾血症等 蛋白质：氮质血症等 糖类：糖耐量减低、低血糖 脂肪：高脂血症 维生素：V
5、itA增多、VitB6缺乏等,CRF临床表现代谢紊乱,CRF的定义与分期 CRF的病因与进展因素 CRF的发病机制 CRF的临床表现 CRF的诊断与治疗,内容提要,相关病史 ：原发病、服药史等 症状及体征：肾脏表现及肾外表现 实验室检查：肾功能、电解质、双肾彩 超、血气分析、血常规等,CRF的诊断,CRF的鉴别诊断,肾前性氮质血症 急性肾衰竭 AKI on CKD ,CKD-CRF的分期治疗,多层次治疗 控制血压、血糖 缓解肾脏炎症 改善肾脏血流动力学 控制症状,CRF的治疗策略,CRF的治疗原则,营养治疗 药物治疗 替代治疗,CRF的营养治疗,低蛋白饮食：0.60.8g/（kgd） 补充必需
6、氨基酸或酮酸,CRF的药物治疗,纠正酸中毒：碳酸氢钠的应用 改善水钠潴留：呋塞米、托拉塞米等 防治高钾血症：袢利尿剂、葡萄糖-胰 岛素溶液等，必要时透析治疗 高血压的治疗：ACEI、ARB、CCB等,CRF的药物治疗,CRF的药物治疗:贫血的治疗,开始EPO治疗 控制Hb达标,EPO治疗患者Hb监测频率至少每月1次,rHuEPO的应用,诱导治疗阶段 每周1 3次给药 维持治疗期 频率调整每周12次或每1 2周给药1次 1万U每周1次给药=同等剂量分13次给药 减少注射次数，增加依从性,EPO在肾性贫血合理应用的中国专家共识 2010 加拿大肾病学会CKD贫血临床实践指南 2008,EPO在肾性
7、贫血合理应用的中国专家共识 2010 加拿大肾病学会CKD贫血临床实践指南 2008,CRF的药物治疗:贫血的治疗,HD患者 短效EPO皮下注射优于静脉 达到相同Hb，皮下较静脉给药剂量少30% 皮下注射有发生PRCA风险,EPO在肾性贫血合理应用的中国专家共识 2010 加拿大肾病学会CKD贫血临床实践指南 2008,CRF的药物治疗:贫血的治疗,靶目标值 11 12 g/dL,EPO的治疗靶目标：,CRF的药物治疗:贫血的治疗,Hb不超过13g/dL， 不低于11g/dL,CRF的药物治疗:贫血的治疗,铁剂的应用,铁缺乏是EPO反应不足常见原因,血透患者 静脉用铁（右旋糖酐铁、蔗糖铁等）
8、非透析CKD患者 静脉或口服均可（硫酸亚铁等）,肾性贫血治疗的新探索,肾性贫血治疗的新探索,CRF的药物治疗,低钙血症：碳酸钙等 高磷血症：磷结合剂-司维拉母等 肾性骨病：骨化三醇等 高脂血症、皮肤瘙痒等治疗 防治感染,CRF的替代治疗一,血液透析：透析通路的选择与建立 方案 一：日间普通透析 每周三次，每次4小时 方案二：夜间长时透析 每周三次，每次8小时 其他方案：连续性肾脏替代治疗（CRRT） 血液灌流,CRF的替代治疗二,腹膜透析：自行操作，设备简单 方案：持续不卧床腹透（CAPD） 2L/次，4次/天,CRF的替代治疗三,肾移植 优点：可能使肾功能恢复正常 缺点：肾源缺乏 长期使用免疫抑制剂，并发 感染、恶性肿瘤患病率增高,小结,慢性肾衰竭病因及进展因素众多，应注重早 期预防 慢性肾衰竭发病机制复杂，临床表现多样， 应注重早期诊断 慢性肾衰竭临床表现多样，应综合治疗,
