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1、第六篇 血液系统疾病,第九章,慢性淋巴细胞白血病 (Chronic Lymphotytic Leukemia, CLL),Introduction,Definition,CLL: 是一种慢性淋巴细胞增殖性疾病，以克隆性小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织中大量积聚为特征。,克隆性小淋巴细胞的特点,形态上类似成熟的淋巴细胞 免疫学是不成熟的，不具有正常的功能 大部分处于非增殖期 凋亡障碍（90%的病人高表达Bcl-2） 以B细胞型多见，T细胞型占2%,流行病学,我国占白血病总数的5%以下 50岁以上者占90% 男女比例为2：1 有家族聚集性和遗传倾向,高危因素：接触化学物质和射线、吸
2、烟、病毒感染、自身免疫病,病 因 学,Clinical Features,起病隐匿，进展缓慢，早期可有轻度乏力、易疲劳 就诊原因： 偶然发现淋巴细胞绝对值增高 发现无痛性淋巴结肿大,淋巴结肿大： 无痛性淋巴结肿大，轻至中度，橡皮感、与皮肤不粘连； 常累及颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等处； 压迫症状 进展期：消瘦、贫血、出血、反复感染、全身淋巴结和肝脾肿大,Laboratory Findings,WBC10 109/L，淋巴细胞占50%以上，绝对值5.0 109/L; 进展期出现贫血、血小板和中性粒细胞减少； 外周血涂片：淋巴细胞形态呈正常成熟小淋巴细胞，可见幼淋；破损细胞,血 象,涂片： 增生明
3、显活跃或极度活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主 粒、红、巨三系减少 伴溶血时红系可代偿性增生,骨 髓,活检： 间质型- 最常见 结节型- 最少见 混合型 弥散型 - 预后最差,骨 髓,免 疫 表 型,只表达轻链中的一种：或 表达CD5、CD19、CD23、CD79、CD43 弱表达CD11c，CD20、CD22和细胞膜表面免疫球蛋白（SmIg） 不表达CD2、CD10、Cycling D1阴性 对抗原或植物血凝素的刺激反应减低或消失,细胞遗传学,染色体显带：1/2-1/3患者有克隆性染色体异常 FISH：80%的患者有染色体异常 预后好的染色体核型：13q-和正常核型 预后差的染色体核型
4、：12三体、11q-,基因突变,免疫球蛋白重链可变区（IgVH）突变：占50%-60%，预后好 无IgVH突变：预后差 IgVH突变与CD38和胞浆Z链相关蛋白激酶-70（ZAP70）表达负相关 TP53基因缺失或突变，预后差,其它实验室检查,Coombs 试验和 血小板相关免疫球蛋白 (PAIg)可阳性 LDH、2-微球蛋白升高 血生化：尿酸增高,Diagnosis,临床表现 PB：WBC10109/L，L50%，L绝对值 5109/L，以成熟淋巴细胞为主； BM：增生明显活跃以上，成熟淋巴细胞40% 免疫表型：符合CLL表型特点 排除反应性淋巴细胞增生和其它慢性B系淋巴细胞增生性疾病,Cl
5、inical staging,Binet分期,Rai分期,Treatment,早期患者（Rai分期0-II期，Binet分期的A期）不需治疗，但是需要定期随访（每3-6个月1次，包括：体格检查、血常规及分类计数、血液生化、血清免疫球蛋白、腹部B超、胸部X线） 疾病出现进展时开始化疗,治疗原则,Indications for treatment,B症状：体重减少10%、极度疲乏、发热38以上2周、盗汗 进行性脾肿大或脾区疼痛 进行性淋巴结肿大或直径10cm 进行性淋巴细胞增生，2月内增加50%或倍增时间6个月 进行性骨髓衰竭，贫血或血小板减少出现或加重 自身免疫性溶血或血小板减少，激素治疗反应差
6、,Treatment for CLL,化疗 免疫治疗 并发症的治疗,烷化剂 苯丁酸氮芥（chlorambucil，瘤可宁） 总有效率50%-60%，但CR率很低 环磷酰胺（CTX） 嘌呤类似物氟达拉滨-初治CLL的一线药物 抑制DNA多聚酶和RNA还原酶而促进细胞凋亡 25mg/（m2.d）5d，每月1次，共6次 总有效率80%，CR率20%-30% 联合化疗 FC方案、CHOP方案、CVP方案,化 疗,免 疫 治 疗,抗CD20单抗/利妥昔单抗（Rituximab，美罗华） 抗CD52单抗/阿来组单抗 (Campath-1H),免疫治疗联合化疗,利妥昔单抗氟达拉滨（RF方案） 利妥昔单抗FC方案（RFC方案）,治疗进展,BTK抑制剂 Ibrutini,Ann Hematol. 2017; 96(10): 16811691.,Blood. 2012 Aug 9; 120(6): 11751184.,The future,造血干细胞移植,Auto-HSCT Allo-HSCT,并发症的治疗,感染：积极抗感染治疗、丙种球蛋白输注 贫血和血小板减少：糖皮质激素、环孢素A、抗CD20单抗、脾切除术,重点内容,CML的临床表现、疾病分期 CML的诊断和鉴别诊断 CML的治疗 CLL的临床表现、实验室检查 CLL的治疗,
