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1、1,感染性心内膜炎,2,感染性心内膜炎（概述）,感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 按病程可分为：急性和亚急性 按感染基础可分为：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,3,自体瓣膜心内膜炎（病因）,病因 原有心血管疾患为易患因素 病原体 草绿色链球菌常见（65% 亚急性） 金黄色葡萄菌 （25% 急性） 其次为族链球菌、表皮葡萄球菌 真菌、立克次体、衣原体少见,4,发病机制,血液动力学因素 基础心血管疾病 血流紊乱 内膜损伤 非细菌性血栓 血小板粘附 性心内膜炎 无菌赘生物形成 暂时性菌血症 细菌感染无菌
2、性赘生物-细菌性赘生物形成,5,病理,心内膜感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活,6,病理,亚急性细菌性心内膜炎,7,临床表现,症状 亚急性： 乏力、肌肉酸痛等几乎均有发热、常为弛张热 急性：暴发性败血症 体征 心脏杂音 原无杂音而新出现杂音原有杂音性质改变 周围体征（少见） 皮肤粘膜瘀点、甲下出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损害 动脉栓塞 感染的非特异性症状脾大、贫血，部分患者可有杵状指（趾）,8,临床表现,Janeway损害,手掌足底出血,9,临床表现,指趾甲下线状出血,10,临床表现,Roth斑,视网膜出血斑,11,临床表现,Osler结节,12
3、,临床表现,杵状指,13,并发症,心脏 心力衰竭（最常见），心肌脓肿、AMI、化脓性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤常见部位为近端主动脉，一般见于病程晚期，多无症状 神经系统 脑栓塞，脑出血、 脑细菌性A瘤、中毒性脑病、脑脓肿及化脓性脑膜炎 肾肾动脉栓塞，肾脓肿，肾小球肾炎 转移性脓肿多发生于肝、脾、骨髓和神经系统,14,实验室和其他检查,血培养 尽早血培养+药敏试验、每隔1h连续3次、必要时特殊培养（10-20ml，3w）、抗生素治疗后血培养往往为阴性 血常规 RBC，WBC，核左移，ESR， 尿常规 蛋白尿，血尿 其它 C反应蛋白，RF阳性,15,实验室和其他检查（超声心动图）,超声心动图发现
4、赘生物,16,实验室和其他检查（其他）,免疫学检查 高丙种球蛋白血症、循环中免疫复合物、类风湿阴子阳性 线检查 脓毒性肺栓塞、肺淤血及肺水肿 心电图 急性心肌梗死、房室传导阻滞,17,诊断和鉴别诊断,发热+心脏杂音+血培养阳性 原有心脏病+周围血管征+超声见赘生物应考虑本病 应与急性风湿热、SLE及结核病等鉴别,18,治疗,抗生素的应用：早期应用、充分用药采用杀菌性抗生素量大程长、静脉用药、病原明确后根据药敏试验选药 外科治疗适应证：严重瓣膜反流致心力衰竭、真菌性心内膜炎、感染不能控制、反复大动脉栓塞或赘生物、主A瓣受累致房室传导阻滞、必需手术治疗的基础疾患,19,预防,有易患因素时应预防应用抗生素 口腔、上呼吸道手术操作 预防药物应针对草绿链球菌 泌尿、生殖和消化道手术操作 应针对肠球菌预防,20,人工瓣膜心内膜炎,术后60天内早期葡萄球菌急性； 后60d晚期链球菌亚急性 瓣膜破裂、瓣周漏、脓肿 (主动脉瓣） 疗程：6-8w； 庆大霉素；万古霉素 手术：致中重度心衰；真菌感染； 持续菌血症；急性瓣膜阻塞； 人工瓣膜不稳；新发心脏阻滞,21,静脉药瘾者心内膜炎,健康男性皮肤金黄色葡萄球菌急性三尖瓣 转移灶肺部 左侧心瓣膜炎、G-或真菌感染预后不良,
