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1、疑难病例讨论,简要病史,一般资料 床号： 2 床 患者姓名： 性别: 男性 年龄：71岁 住院号：,入院诊断,1、2型糖尿病性低血糖性昏迷 2、2型糖尿病 3、慢性肾功能不全 4、社区获得性肺炎（重症） 5、肝硬化失代偿期 6、消化性溃疡 7、贫血 8、蛋白质能量营养不良,简要病例汇报,于2015年3月29日15时，门诊以“2型糖尿病、低血糖性昏迷、肝硬化”为诊断收住我科，家人代述：口干多饮多尿8年，意识不清2小时。,查 体,T ： P ： 次/分 BP: / mmHg R 次/分 血氧饱和度 %，患者神志呈深昏迷状，双侧瞳孔直径2mm，对光反射均消失。气管插管固定在位，持续给予气管插管接呼吸
2、机辅助呼吸，模式simv ,Fio35%，PEEP5cmH2O。留置胃管固定在位，听诊胃区，打气时有气过水声。左侧腹股沟深静脉置管固定通畅，输液顺利。留置尿管固定在位，引出黄色尿液。右足背有2x3（厘米）皮肤破溃，全身浮肿，保持床单位平整清洁。协助翻身叩背，受压部位皮肤完好。Braden评分11分，予以悬挂警示标识，给予定时翻身叩背，垫软枕，保持皮肤干燥；骶尾部压疮给予换药等措施；MORSE评分50分，双侧床档加固，防止跌倒和坠床；防管道滑脱评分9分，予以悬挂警示标识，妥善固定各类导管，班班交接。,既往史,平素健康状况较差，有乙型肝炎病史50年，肝硬化病史7年，有高血压病史3年，最高血压180
3、/100mmHg .否认药物、食物过敏史。,辅助检查,胸腹部B超示： 双肾体积略小并实质回声增强（弥漫性病变）、腹腔大量积液、双侧胸腔积液。,入院后主要医嘱,入院后遵医嘱给予报病危，重症监护，禁食水，患者呼吸困难，带入气管插管，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：simv，翻身扣背每两小时一次，口腔护理每六小时一次，会阴擦洗每六小时一次，温水擦浴一日二次，压疮护理每2小时一次。治疗给予抗炎、保护胃粘膜、补液、化痰、降压，利尿、补充白蛋白、血浆等对症处理。,入室时，患者神智呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，首测体温36.3，心率106次/分，呼吸19次/分，血压176/
4、101mmHg,血氧饱和度77%，血糖13.0mmol/L。入室后给予5%GS50ml+硝酸甘油20mg根据血压调节泵速。带入院外度压疮一处：右足背2x3（厘米）皮肤发红，压之不褪色，其上有水泡，未破溃。22:00给予白蛋白10g输入。19:00观察患者瞳孔对光反射消失，通知医师。3月30日4:00测血糖3.1mmol/L,遵医嘱给予高糖40毫升静推；5:20值班医生给予患者左侧腹股沟深静脉置管，穿刺顺利，输液顺利。17:25给予鼻插胃管，遵医嘱给予鼻饲乳果糖。,病人住院后的病情演变及治疗与护理,16:30遵医嘱给予输入RH阳性O型红细胞2个单位，4月1日13:00遵医嘱给予停禁食水，改为鼻饲
5、饮食，给予鼻饲肠内营养剂。4月2日观察患者右足背水泡破溃，通知医生，给予换药。4月3日，遵医嘱给予输入血浆290毫升，18:10遵医嘱给予0.9%NS100ml+食醋6ml给予保留灌肠，灌肠后未解大便。4日11:34检验科报危急值：痰培养为鲍曼不动杆菌，通知值班医生，给予悬挂接触隔离标示，做好床旁隔离，并做好手卫生。19:00遵医嘱给予输入血浆300毫升，无输血反应发生。住院期间给予0.9%NS50ml+胰岛素24单位，根据血糖调节泵速，现24小时血糖波动在8.814.8mmol/L。,入院后主要检验值的对比,今天是住院第11天，治疗持续给予抗炎、化痰、降压、脱水、保护胃黏膜、营养脑细胞、补充
6、白蛋白、补充血容量，支持营养对症处理。目前患者痰液较多，低蛋白血症，持续呼吸机辅助呼吸，营养欠佳，心理评估无法进行，预后较差。治疗护理仍在进行中。,护理诊断,护理诊断,意识 障碍,清理呼吸道无效,感染,有皮肤完整性受损的危险,体液过多,有便秘的危险,有废用综合征的危险,有管道脱出及引流不畅的危险,有深静 脉血栓 形成的 危险,消化性 溃疡,电解质 紊乱,1. 意识障碍 相关因素：与低血糖有关 预期目标：意识程度好转 护理措施： （1）、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时通知医生给予处理。 （2）、保持病人卧位舒适，保证病人呼吸道通畅。头部给予置冰袋，使脑细胞代谢降低，以保护脑
7、细胞功能。作好病人的口腔护理，皮肤护理，保持床单位整洁，协助病人翻身，防止感染，压疮。 （3）、加床档，防止坠床。 评价:患者神志呈深昏迷状。,2. 清理呼吸道无效 相关因素：与意识障碍有关。 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 护理措施： (1)、评估吸痰的时机，痰液的粘稠度、性状、量。 (2) 、协助患者改变体位每2小时一次，定时叩背、吸痰，吸痰时应注意无菌操作，一次吸痰时间不超过15秒。吸痰时应观察患者的生命体征、有无缺氧症状，吸痰前后给予2分钟纯氧。 (3) 、保持患者呼吸道黏膜的湿润，防止痰液结痂堵塞管道及吸痰时损伤气道黏膜。 评价：呼吸道通畅，双肺呼吸音清晰。,3. 营养失调-低于
8、机体需要量 相关因素：与控制蛋白摄入及营养吸收障碍有关 预期目标：营养能保证机体的需要 护理措施： (1)、静脉补充营养（全血、蛋白、血浆）。 (2)、准确记录患者出入量。 (3) 、遵医嘱给予高热量高维生素低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物易消化的半流质饮食或流质饮食。（现给予肠内营养剂） 评价：已出现营养失调的表现，白蛋白：22.0 g/L。,4. 消化性溃疡（出血） 相关因素：与肝硬化失代偿有关 预期目标：无消化性溃疡（出血）发生 护理措施： （1）、严密监测生命体征变化，如有异常及时通知医生。 （2）、插胃管时动作要轻柔，防止损伤粘膜。 （3）、留置胃管期间，做好固定，防止胃管来回移位
9、损伤粘膜。 （4）、定时更换胃管。 （5）、鼻饲时鼻饲液温度要适宜。 （6）、鼻饲患者鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色，如有异常及时通知医生，给予胃液化验。 评价: 回抽胃液为黄色胃内容物，胃液颜色无异常。,5. 感染 相关因素：与放置侵入性导管、人工气道的建立、机体抵抗力下降、卧床时间较长，存在度压疮等因素有关 预期目标：感染较前好转或控制。 护理措施： (1)、评估可能引起患者感染的原因, 定时翻身、拍背排痰，促进痰液排出。 (2)、床头抬高30度，做好VAP的各项预防措施。 (3)、各项操作严格按照无菌技术操作规程进行。 (4)、做好压疮护理、及时给予换药。 (5)、保持室内清洁、空气清新,
10、保持床单位的干净、整洁。定时消毒病室、严格限制探视。 (6)、保持口腔清洁、每6小时一次口腔护理、预防感染。 (7)、每6小时一次会阴擦洗，及时倒尿，以免引起逆行性感染。 (8)、密切观察体温的变化，每4小时测体温一次。 评价：感染较前好转。,6. 皮肤完整性受损 相关因素：与低蛋白、浮肿、营养不良等因素有关 目标：患者在住院期间不发生新的压疮，原有压疮好转或愈合。 护理措施： (1)、评估引起患者皮肤完整性受损的危险因素及预防方法。 (2)、消除压疮发生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。 (3)、协助患者每2小时变换体位、避免局部长期受压。 (4)、保持室内空气清新、床铺及衣物的平
11、整、清洁、干燥、柔软。 (5)、经常检查受压部位的皮肤、早预防、早发现、早治疗。 (6)、给予压疮危险性动态评估并给予警示标识。 (7)、做好压疮护理，及时给予外科换药。 评价：病人无新的压疮发生，原有压疮无好转。,7.水肿 相关因素：与肾功能不全、钠水潴留有关。 预期目标：体液能维持平衡，生命体征平稳，浮肿减轻。 措施： （1）、评估病人皮肤弹性及完整性、水肿的情况。 （2）、记录生命体征的变化，及时遵医嘱进行补液治疗。 （3）、及时观察病人的尿量，准确记录出入量。 （4）、评估记录引流液及尿的色、量。 评价:患者全身水肿，但水肿较前好转。,8.有便秘的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目
12、标：保持大便通畅 措施： (1)、协助患者进行腹部按摩,辅助肠蠕动,促进排便。 (2)、遵医嘱使用食醋灌肠。 评价:经灌肠后，患者解出大便。,9.有深静脉血栓形成的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：患者不出现深静脉血栓 护理措施： （1）、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀，应引起重视，并及时告知医生进行处理。 （2）、协助患者积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度。 （3）、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性、足背动脉搏动等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。 评价：患者未出现深静脉血栓。,10.电解质紊乱 相关因素：与昏迷无法进食有关 预期目标
13、：电解质保持平衡 措施 ： (1)、 遵医嘱随时监测各化验指标。(2) 、按医嘱准确用药，高浓度的钾和钠静脉输注时需从深静脉进入，防止损坏静脉和局部皮肤坏死。 (3) 、准确记录尿量。 (4) 、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。 评价：钾离子与钠离子正常,11、有管道脱出及引流不畅的危险 预期目标：各管道固定通畅。 护理措施： (1)、各管道做好标记明确，认真测量置入管道外露长度并做好标记，每班交接妥善固定并记录。 (2)、保持引流通畅，防止打折缠绕，定时观察及挤捏。 (3)、做好管道滑脱评估，悬挂警示标示。 (4)、翻身时先进行分理，放置合适位置，避免牵拉脱出。 评价：各
14、管道固定通畅。,12、有废用综合征的危险 相关因素：与长期卧床，缺乏锻炼有关 预期目标：患者关节肌肉未出现僵硬 护理措施： (1)、采取合适的体位，置患肢于功能位。 (2)、适当抬高肢体，促进静脉回流。 (3)、循序渐进的进行功能锻炼，防止关节僵硬。 (4)、穿丁字鞋，防止足下垂。 评价：患者关节未出现僵硬。,13、有出血的危险 相关因素：与肝硬化失代偿有关 预期目标：无出血 护理措施： (1)、密切观察胃液的颜色，有异常及时通知医生， 遵医嘱留取胃液送检。 (2)、观察皮肤粘膜有无出血点。 (3)、观察大便颜色、性质。 (4)、遵医嘱正确采集凝血标本送检。 评价：患者皮肤有出血点。,健康教育
15、,糖尿病病友洗脚的水温约40。 保持大便通畅; 大便通畅有利于清除肠内含氨物质. 便秘者,可用生理盐水或弱酸溶液灌肠（如食醋）. 忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠粘膜进入血液循环至脑组织，使肝昏迷加重。 患者有多重耐药菌感染，嘱家属接触患者及用物时做好手卫生及消毒，患者的物品要专用。 医护人员做好与患者家属的沟通，使患者家属积极配合医疗及护理工作，尽量减少或避免探视。 定时发放每日清单。,主持人提出讨论问题？,1.为防止足下垂要给于患者穿丁字鞋或足部保持功能位，而这样会使足部受压而有可能导致发生糖尿病足，如何解决这个矛盾？ 2.糖尿病低蛋白血症、肝硬化失代偿期的患者除给予输血浆、白蛋白外，如何补充蛋白？ 3.低蛋白而高度浮肿的患者，如何更好的预防压疮的发生？,主持人提出讨论问题？,4.如何鉴别浮肿的根本原因而采取相应的护理措施？ 5.肝硬化失代偿期的患者除观察腹壁静脉曲张、腹水外，还需从那些方面观察并落实护理措施？ 6.患者全身浮肿，左腹股沟深静脉穿刺处持续有渗液，因患者需静脉补钠、钾，需从深静脉补充，如何做好深静脉置管相应的护理？,
