《肌炎的临床诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌炎的临床诊断（149页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肌炎的临床诊断,临床分型,多发性肌炎 皮肌炎 免疫介导坏死性肌炎 肿瘤相关性肌炎 CTD相关性肌炎,嗜酸性粒细胞肌炎 肉芽肿性肌炎 局灶/结节性肌炎 眶周肌炎 包涵体肌炎,多发性肌炎(PM),典型皮疹有诊断特异性 合并ILD常见且进展快 难治性皮疹考虑合并肿瘤可能,皮肌炎(DM),无肌病性皮肌炎(ADM),是一组高度异质性疾病 Nearly all patients will present with subacute onset of proximal weakness that is very symmetrical and involves the pelvic as well as t
2、he shoulder girdle 病理：肌肉的坏死是其突出临床表现,炎性浸润可以很轻或不明显 预后因病因不同而不同,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),自身免疫性坏死性肌病 药物相关坏死性肌病 肿瘤相关坏死性肌病,抗SRP相关 抗HMGCR相关 无自身抗体存在,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),IIM: CLINICAL FEATURES,Adaptive immune system B cells Subgrouping according to autoantibody profile seems to be a way to understand mol
3、ecular pathways and predict treatment response T cells may be important in subsets of myositis and CD28null T cells may explain some of the treatment resistance. Specificity of T cells is not known Innate immune system Type I IFN, HMGB1 could interact with the adaptive immune system and may directly
4、 affect muscle fibres The immune system interacts with non-immune mechanisms,Inflammatory cells in polymyositis and dermatomyositis,CD8+ T cells CD4+ T cells B cells Arahata 48:607-12. Review.,B cell,Naive T cell,B cell,Immune complex formation,Uptake of autoantigen,B cell activation 48(7):509-16.,M
5、RI新技术在PM/DM应用,5.灌注加权像（PWI),MRI新技术在PM/DM应用,6.肌肉纤维束示踪,肿瘤相关性肌病,肿瘤最常见于肌病发生的1-3年内出现(60%) 肿瘤与肌病同时发生 肿瘤出现在肌病之前,伴发肿瘤的类型,DM(白种人)： 与卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌有较强相关性， PM(白种人)： 非霍奇金淋巴瘤、肺癌和膀胱癌较多见 国内IIM: 各种类型的肿瘤,绝多数患者都只发生一种肿瘤，但也有同时或先后出现两种或三种肿瘤的情况,概念,散发性包涵体肌炎是一组50岁以上人群最常见的慢性、进行性肌纤维变性伴随炎细胞浸润为主要改变的骨骼肌疾病 发病率在4.9-13/100万之间，而50岁人群的
6、发病率在3.95/10万。占国外特发性炎性肌肉病的30%,Amato AA, Barohn RJ. Inclusion body myositis: old and new concepts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1186-93.,发病机制,肌纤维变性 炎细胞浸润,Askanas V, Engel WK. Sporadic inclusion-body myositis: Conformational multifactorial ageing-related degenerative muscle disease associated
7、 with proteasomal and lysosomal inhibition, endoplasmic reticulum stress, and accumulation of amyloid-42 oligomers and phosphorylated tau. Presse Med. 2011;40(4 Pt 2):e219-35.,病理改变特点,肌内衣为主的炎细胞浸润，CD8+T细胞浸润MHC-1阳性肌纤维 可见成组分布的小角状萎缩肌纤维以及肌纤维内出现镶边空泡 在空泡肌纤维和细胞核内发现肌纤维变性蛋白 我国患者的病理改变和高加索患者是否存在差异？,Tau蛋白沉积 （免疫x1
8、000）,肌纤维镶边空泡 （HE x1000）,炎细胞浸润,出现灶性淋巴细胞和单核细胞浸润，以肌内衣受累为主。 肌纤维膜MHC-1阳性表达,肌纤维的MHC-1阳性表达,肌内衣炎细胞浸润,电镜下观察,管 丝样包涵体，包括 斑片状包涵体，含A蛋白，610nm的淀粉样原纤维及非结晶物质 弯曲线形包涵体，含p-Tau蛋白，1521 nm的双股螺旋丝。,临床表现,绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此病 男女性别比例为3：1。 多数患者起病隐袭，进展缓慢，出现四肢的近端和远端力弱。,郑日亮，焉传柱，吕海东，等。散发性包涵体肌炎七例临床及病理特点。中华神经科杂志。2007；7；796-799
9、。,电生理检查：,神经传导：30%的患者存在轻度的轴索性感觉神经病的电生理改变。 肌电图：可见自发电位和插入电活动增加，出现短小的多相运动单位动作电位和早期募集现象。在1/3的患者出现宽大的多相运动单位动作电位，提示慢性疾病过程。,影像学：,MRI显示受累肌肉萎缩、脂肪浸润和炎性过程，其中指深伸肌、大腿前部肌群和小腿肌肉改变最明显，但股直肌比其他肌肉轻，小腿内侧肌群改变最明显。 骨骼肌的脂肪浸润程度和病情严重程度、病程以及CK水平明显相关。,Cox FM, Reijnierse M, van Rijswijk CS, et al. Magnetic resonance imaging of s
10、keletal muscles in sporadic inclusion body myositis. Rheumatology (Oxford). 2011 Feb 2.,AD易感基因 AD异常蛋白 肌肉活检 肌炎抗体、肌酶 肌电图、肌肉MRI 病史、家族史、查体,IBM诊断程序,临床诊断,病理诊断,分子诊断,诊断标准,遗传性性包涵体肌病,发病年龄早 下肢远端肌无力，胫前肌损害为主 其肌肉病理改变和包涵体肌炎类似，少数患者也存在炎细胞浸润， 鉴别主要是GNE基因检查，中东和远东不一样。,药物性肌病的发病率,他汀类药物相关性肌病 肌痛：发生率约1.5-5% 肌炎：11人/10万人年 横纹肌溶
11、解：约1.6人/10万人年 类固醇肌病：7% 齐多夫定：2-18%,可诱发肌病的药物,药物性肌病的发病机制,免疫介导 直接的毒性反应 代谢或电解质紊乱,他 汀 类,抑制胆固醇的合成，使肌细胞膜合成代谢障碍，使细胞膜通透性和流动性降低。 通过减少胆固醇合成中间产物而影响细胞蛋白、影响乳酸盐和丙酮酸的比值从而使泛癸利酮(辅酶Q10)降低，致使线粒体能量代谢严重不足，肌细胞线粒体紊乱、引起细胞内钙超载、直接抑制肌再生等机制影响肌细胞代谢，导致肌病发生。 药物代谢动力学及其他药物的相互作用 细胞色素P450(CYP450)酶系统,类 固 醇,糖皮质激素可能通过干扰骨骼肌蛋白质和能量代谢，影响氨基酸平衡
12、， 抑制成肌细胞增殖和分化，破坏骨骼肌细胞,激素诱导肌病与炎性肌病的鉴别,抗病毒药齐多夫定,线粒体毒性机制： 引起mtDNA缺失。 干扰线粒体能量代谢及氧化应激。 L一肉碱的减少。 细胞凋亡。,药物性肌病的肌肉病理特点,破碎红纤维和线粒体结构异常，病变主要累及型纤维，肌纤维直径大小不等，细胞核数目增多，肌纤维不同程度萎缩，散在的坏死及变性纤维，无炎症表现。 完整的纤维横切片显示萎缩及变性的肌纤维可见巨大线粒体堆积。 电镜下可见散在的严重萎缩的小纤维，肌纤维之间有大量的糖原堆积和胞浆体、巨大的中性脂滴和异常线粒体。,临床表现-横纹肌溶解,横纹肌溶解(RM)是横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白等细胞内容物
13、释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。 美国每年约有26000例RM患者。 英国发病率约为25/2.5百万，其中28%由于药物引起。,RM的本身临床表现,局部表现： 受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力 全身表现： 全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常，特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿）,RM并发症的表现,少尿无尿，高钾高磷，高尿酸血症，低钙血症，后期的高钙血症，代谢性酸中毒，低血容量休克，ARF，肝损害，DIC，间隔综合症。,急性肾功能衰竭, 骨骼肌溶解时大量肌红蛋白入血，肾小管 内肌红蛋白增多导致管型阻塞； 肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，后者诱发氧自由基生成，对
14、肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤； 血容量显著下降，肾灌流不足，肾小球滤 过率下降。,RM的诊断,1 有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力； 2 血清CK升高超过正常值上限的5-10倍； 3 肌红蛋白血症或肌红蛋白尿； 4 肌电图（ 肌源性损害）、肌肉活检（ 非特异性炎性反应）检查。 符合（1）、（2）、（3）条即可确定诊断，（4）有助于鉴别诊断。,代谢性肌病,离子代谢紊乱相关性肌病 甲状腺相关性肌病 糖原累积症,低钾性肌病,下肢为主的肌无力 CK可明显增高 低钾纠正后CK可快速恢复正常 肌力恢复相对滞后,甲状腺相关性肌病,10-32%PM患者可合并甲状腺病变： 甲状腺功能低下 甲状
15、腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进,糖原累积症,常染色体隐性遗传 、型常见肌肉症状 肌肉、肝脏活检：电镜示糖原颗粒沉积 避免剧烈活动，尚无特效疗法,肌炎的诊断,肌炎的诊断,IIM的血清学分型,80% 成人IIM，60% JDM存在各种肌炎自身抗体,肌炎特异性自身抗体 (Myositis-specific autoantibodies, MSAs) 肌炎相关性自身抗体 (Myositis-associatied autoantibodies, MAAs),肌炎特异性自身抗体(MSAs),ASA(Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, YRS, Zo) Anti-SRP Anti-
16、Mi-2 Anti-NXP-2(MJ/P140) Anti-MDA5(CADM140) Anti-TIF1(P155/140) Anti-SAE(SUMO-1) Anti-HMGCR(P200/100) Anti-cN1A(Mup44),抗合成酶抗体(ASAs),Anti-Jo-1 histidyl-tRNA synthetase Anti- PL-7 threonyl-tRNA synthetase Anti-PL-12 alanyl-tRNA synthetase Anti-EJ glycyl-tRNA synthetase Anti-OJ isoleucyl-tRNA synthetase Anti-KS asparaginyl-tRNA synthetase Anti-Zo phenylalanyl-tRNA sythetase Anti-YRS tyrosyl-tRNA sythetase,胞浆内氨基酰tRNA合成酶 与一组相似的临床症状
