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1、,常见的护理诊断与护理措施,护理诊断概念,概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。,护理诊断的陈述(1),护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关 （P） （S） （E）,护理诊断的陈述(2),临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤
2、口疼痛有关。 （P） （E） 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S） （E）,护理诊断与医疗诊断的区别,各个系统常见的 主要护理诊断,呼吸系统主要护理诊断,1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力,循环系统主要护理诊断,1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑,消化系统主要护理诊断,1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症出血 6. 自我形象紊乱,泌尿系统主要护理诊
3、断,1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险,小测试一：,王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？,小测试二：判断下列病例的护理诊断,江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,小测试三：判断下列病例的护理诊断,肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,小测试四：判断下列病例的护理诊断,李某，女，32岁，因甲亢住
4、院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士是否有办法改善这种状况。,案例分析,一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经
5、理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。,案例分析,二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。,案例分析,三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L
6、，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85。,病例分析,问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。,1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染； 诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。 （2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效
7、果不佳，胸廓呈桶状胸。 （3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(60mmHg)。,2、护理诊断和护理目标,1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。 2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。 4、体温过高：与肺部感染有关。 5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 7、潜在并发症：自发性气胸。,（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。 1、诊断依据 主观资料：咳嗽有痰
8、，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音 2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。,（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1、诊断依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。 客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。 2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。,（三）气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 1、诊断依据 主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、预期目标
9、病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。,（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1、诊断依据 主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。 2、预期目标 病人的活动耐力增加。,（五）体温过高：与肺部感染有关。 1、诊断依据 主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒 细胞85， 。 2、预期目标 病人于23天内体温下降至正常。,（六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。 1、诊断依据 主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音 2、预期目标 病人能维持正常睡眠。,（七）潜在
10、并发症：自发性气胸。 1、诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到 哮鸣音。 2、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。,护理措施（一）,清理呼吸道无效：理论依据 1、采取舒适的姿势，取坐位或半 1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。 坐卧位。 2、给予充足的水分及热量，每日饮2、有利于维持呼吸道黏膜湿润， 水1500ml以上,适当增加蛋白质 湿化痰液，促进机体病变组织修复 和维生素的摄入。 3、指导深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排 4、小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。 咳嗽。如意识不清，
11、可协助气管内 吸痰。 4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。4、湿润气道，促使咳嗽。 5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和5、控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量 6、保持舒适、洁净的环境，室温维持6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能，在1820，湿度维持在5060%为 减少呼吸道黏膜的刺激。 宜。,护理措施（二）,低效性呼吸形态 理论依据 1、遵嘱使用解痉平喘药。 1、缓解支气管痉挛 2、坐卧位，鼓励深呼吸。2、有利于膈肌下降 3、吸氧12L/min。 3、提高动脉血氧分压 4、评估生命体征、神志、4、了解病情变化 呼吸音的改变 5、测动脉血气分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴 留程度
12、,护理措施（三）,气体交换受损理论依据 1、观察动脉血气的改变 1、了解通气/血流改变程 度，避免合并症 2、持续低流量吸氧。 2、 改善缺氧。 3、卧床休息 3、 减少耗能。 4、协助翻身，观察体位 4、 有利于通气/血流改善， 改变对呼吸的影响。 缺氧纠正。 5、协助清除痰液 5、维持气道通畅，增加换 气量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 维持气道通畅。,护理措施（四）,活动无耐力 理论依据 1、鼻导管吸氧，流量12L/min1、提高动脉血氧分压，纠正低氧 血症。 2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽2、促进排痰。 3、遵医嘱使用解痉剂3、缓解支气管痉挛。 4、指导缩唇、腹式呼吸4、加强膈肌运动改
13、善通气。 5、协助制定合适的饮食计划5、增加营养，促进体力恢复，增 加呼吸肌力量。,护理措施（五）,体温过高理论依据 1、遵医嘱给予抗生素治疗。 1、 使炎症尽快吸收。 2、每46小测体温和观察 2、了解炎症情况，评估治 生命体征 疗效果。 3、提供舒适、洁净的环境。 3、 促进恢复。 4、必要时物理降温 4、 促进散热。 5、鼓励多饮水，增进食欲， 5、 补充液体和电解质。 如不能进食则给予补液， 2000毫升/日以上 6、做好皮肤、口腔护理 6、 预防感染。,护理措施（六）,睡眠形态紊乱 理论依据 1、睡前协助放松，取舒 1、促进睡眠。 适坐卧位。 2、低氧血症时吸氧。2、防止缺氧。 3、
14、睡前使用支气管扩张3、消除支气管痉挛和痰 剂，或协助清除呼吸道 液对睡眠的干扰。 分泌物。 4、减少噪音，维持促进4、降低外来刺激。 睡眠的环境。,护理措施（七）,潜在并发症：自发性气胸 理论依据 1、注意观察呼吸形态1、气胸发生时呼吸困难加 剧。 2、了解两肺呼吸音是否相等2、气胸时两侧呼吸音可不 等。 3、给予合适体位和吸氧3、改善通气，减少气体的 潴留， 4、遵医嘱使用解痉、平喘、 4、使痰液稀释排出体外。 祛痰药。,3、健康教育,1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。 2、 坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵的食品
15、，预防便秘和肠内积气。 3、根据自已的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行； 4、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。 5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常用药，掌握正确使用方法。 6、开展家庭内氧疗，提高生命质量。,病例分析（二）,一、病史 病人男性，52岁，干部。因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发现血糖升高2天入院。病人食欲一向较好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮肤瘙痒。已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲5年前死于糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济状况良好，个性开朗、豁达。 二、身体评估 体温36，脉搏90次分，呼吸18次分，血压11580mmH
16、g，身高165cm，体重74kg(较病前减轻6k8)。四肢皮肤有明显抓痕，下肢感觉正常。 三、实验室及其他检查 空腹血糖：8.7mmo1L：餐后2h血糖：13.4mmolL；HbAlc：7.5；甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其余检查正常。,1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。,回答：,1、医疗诊断：糖尿病 2、患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能的了解。 营养失调：高于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱 有关。 潜在并发症：酮症酸中毒：与感染及糖代谢紊乱有关。,护理措施（一）,有感染的危险：四肢皮肤有明显抓痕。 1、指导病人皮肤保健 （1）每日用温水洗澡，避免用碱性肥皂。 （2）修剪指
