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1、足月新生儿母婴ABO血型不合溶血病临床路径常规临床路径适用对象：第一诊断 新生儿高胆红素血症（ABO血型不合溶血病）（ICD P55.1 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 56 天日期住院第一天住院第二天住院第三天医嘱根据新TCB或血清胆红素结果（有血清胆红素首选血清胆红素）是否达到换血标准决定收治NICU或二病区长期医嘱：NICU： 新生儿护理常规、新生儿护理、新生儿特殊护理、特级护理 入NICU 入暖箱/远红外 记24小时出入液量 根据患儿一般情况决定能否开奶，如能进食按患儿孕周、日龄、体重等开奶（奶种、量、间隔时
2、间） 开塞露通便 1ml qd E二病区： 新生儿护理常规、新生儿护理、新生儿特殊护理、I级护理 入暖箱 根据患儿一般情况决定能否开奶，如能进食按患儿孕周、日龄、体重等开奶（奶种、量、间隔时间） 开塞露通便 1ml qd E 血清胆红素回报达换血标准转NICU临时医嘱： 经皮测胆红素，血、尿、粪三大常规含网织红细胞，生化（总胆、直胆、肝、肾功能、电解质、白蛋白等），Coombs试验+定血型，G6PD测定 光疗 (单或多面光疗)24小时（NICU）；光疗（单或多面光疗）8小时2次 中休2小时（二病区） 根据患儿孕周、日龄、体重、开奶量、光疗方式，决定维持补液量 根据入院第一次血清胆红素水平，随访
3、监测血清胆红素（间隔时间：血清总胆红素大于光疗标准q8h；大于换血标准q4h；大于接近换血标准q6h） Coombs阳性（直抗和/或释放；单纯游离阳性但伴有贫血和/或网织升高6%溶血依据）、血清胆红素达接近换血标准或以上或光疗后胆红素下降不明显、出生日龄72小时内应用静脉丙球（决定患血，确定血源可在4小时内准备就绪，静脉丙球可在换血后使用） 如决定应用丙球，完善用血前全套肝筛、梅筛、HIV 根据根据血清胆红素结果，达到换血标准5mg/dl以上立即行换血；第一次血清胆红素大于换血标准但未达换血标准5mg/dl以上，可先光疗，4小时后复查血清胆红素，如仍大于换血标准也需行换血 根据入院随访第二次血
4、清胆红素结果调整监测血清胆红素间隔时间长期医嘱： 根据患儿喂养及一般情况增加奶量 入院时收住NICU患儿，如胆红素稳定下降，患儿出生日龄大于72小时，血清胆红素低于接近换血标准转入二病区，停特级护理改I级护理 开塞露通便 1ml qd E（如患儿自主排便好可停）临时医嘱： 根据患儿孕周、日龄、体重、当日奶量、光疗方式，决定补液量，开当日维持补液，如奶足量则停开静脉补液 根据血清胆红素水平，决定监测血清胆红素间隔时间：血清总胆红素大于光疗标准q8h；大于换血标准q4h；大于接近换血标准q6h（光疗结束6小时后开始经皮胆红素TCB监测q12h） 入院首次光疗结束后根据最近血清胆红素，开光疗(单或多
5、面光疗) 8小时2次 中休2小时（血清胆红素低于光疗标准，不需要光疗） 经皮胆红素TCB监测发现有大于光疗标准再次复查血清胆红素并光疗 入院后最高血清胆红素大于接近换血标准患儿申请检查脑干听觉诱发电位及头颅MRI；入院后最高血清胆红素在接近换血和光疗之间申请检查脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱发电位有异常患儿必须完善头颅MRI 住院前未完善新生儿疾病筛查患儿行新生儿疾病筛查长期医嘱： 同住院第二天临时医嘱： 复查血常规 余同住院第二天换血临床路径日期住院第一天（换血日）换血前 换血后住院第 天（换血后第一、二天）医嘱长期医嘱：NICU： 入远红外 换血前禁食3小时 余同入院第一天NCIU长期医嘱临
6、时医嘱： 根据血清胆红素结果，达到换血标准5mg/dl以上立即行换血；第一次血清胆红素大于换血标准但未达换血标准5mg/dl以上，可先光疗，4小时后复查血清胆红素，如仍大于换血标准也需行换血 与家属行换血前谈话，签换血告知同意书，并签病情告知书 禁食后适当增加补液（换血过程中静脉维持补液继续） 决定换血置管部位，按需置管（一般外周动、静脉置管） 如需作脐动、静脉切开置管，请外科急会诊 根据Coombs结果确定换血用血型，换血量，申请血源 用血全套筛查：如定血型、交叉配血、肝筛、梅筛、HIV等 换血前、中、后必须的实验室检查：血气分析、胆红素（总胆、结胆）、血常规、电解质（钠、钾、氯、钙等）、血
7、糖、肝肾功能、凝血功能 鲁米那镇静 登记换血记录表，书写换血记录长期医嘱：NICU： 换血结束后6小时开奶临时医嘱： 入院首次光疗结束后根据换血后血清胆红素结果，开光疗(单或多面光疗)8小时2次 中休2小时 换血后6小时复查血清胆红素，根据该血清胆红素水平，随访监测血清胆红素（间隔时间：血清总胆红素大于光疗标准q8h；大于换血标准q4h；大于接近换血标准q6h） 换血后应用静脉丙球（需应用静脉丙球但换血前未有时间使用者）长期医嘱： 根据患儿喂养及一般情况增加奶量 换血第二天，患儿出生日龄大于72小时，血清胆红素低于接近换血标准转入二病区，停特级护理改I级护理 开塞露通便 1ml qd E（如患
8、儿自主排便好可停）临时医嘱： 根据患儿孕周、日龄、体重、当日奶量、光疗方式，决定补液量，开当日维持补液，如奶足量则停开静脉补液 根据血清胆红素水平，决定监测血清胆红素间隔时间：血清总胆红素大于光疗标准q8h；大于换血标准q4h；大于接近换血标准q6h（光疗结束6小时后开始经皮胆红素TCB监测q12h） 复查血常规（换血后第一天） 原光疗结束后根据换血后血清胆红素结果，开光疗(单或多面光疗)8小时2次 中休2小时（血清胆红素低于光疗标准，不需要光疗） 经皮胆红素TCB监测发现有大于光疗标准再次复查血清胆红素并光疗 申请检查脑干听觉诱发电位及头颅MRI 住院前未完善新生儿疾病筛查患儿行新生儿疾病筛
9、查出院前临床路径日期住院第 天（出院前1天）住院第 天（出院日）诊疗工作 胆红素稳定下降，未光疗2448小时，胆红素仍低于需要光疗标准，且没有显著上升（24小时不大于5mg/dL） 血色素稳定，动态随访无进行性下降 患儿一般情况好，喂养耐受，体重无病理性下降 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 如头颅MRI和/或脑干听觉诱发电位检查异常，必要时请康复科、神经科会诊 胆红素稳定下降，未光疗2448小时，胆红素仍低于需要临床干预黄疸标准，且没有显著上升（24小时大于5mg/dL）。 血色素稳定，动态随访无进行性下降。 患儿一般情况好，喂养耐受，体重增加理想。 没有需要住院处理的并发症和/或合并症
10、。 如需要完善康复科、神经科会诊后 准备出院病程、出院小结、完成首页 向患儿家属交代出院注意事项：随访项目，间隔时间，观察项目等，需要及时就诊情况，以及新生儿常规喂养、接种、生长发育随访医嘱长期医嘱： 足量经口喂养临时医嘱： 经皮胆红素 q12h 前一次血常规有异常者复查血常规出院医嘱： 出院后一周内新生儿专科门诊随访临时医嘱： 经皮胆红素注：新生儿高胆红素血症入院患儿待Coombs试验、血常规+网织红细胞等结果明确母婴ABO血型不合溶血病后进入该临床路径。所有入院时有发热、神经系统症状等表现，可疑或确诊脑损伤/胆红素脑病患儿均剔除，不入该临床路径。所有考虑到血清白蛋白水平或胆红素/白蛋白比值
11、异常，或临床疑有胆红素脑病应用白蛋白输注者均作为变异。本临床路径仅用于足月儿高胆红素血症：母婴ABO血型不合溶血病，即用于出生孕周37周患儿。所有因光疗下血清胆红素反复，考虑二次使用静脉丙球患儿均作为变异。所有二次或以上换血患儿均作为变异。接近换血标准定义为换血标准下3mg/dL以内。足月新生儿光疗和换血标准参考见附1、附2大于等于35周新生儿光疗标准l 使用总胆红素，不要减去直接或结合胆红素。l 高危因素：免疫性溶血、G6PD缺陷、窒息、明显神萎、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白3g/dLl 对健康3537 6/7周新生儿可以在中度危险线调整TSB干预水平。建议对接近35周患儿在低TSB水
12、平干预，对接近37 6/7周患儿用高TSB水平。建议在医院或家庭采用低于显示线2-3mg/dL的TSB水平提供常规光疗，但家庭光疗不应该用于有高危因素患儿。大于等于35周新生儿换血标准l 最初24小时虚线表示由于不同临床情况和对光疗反应的不同所造成的不确定性。l 如果患儿有急性胆红素脑病表现（肌张力高、角弓反张、发热、哭声高尖）或总胆红素大于对应曲线5mg/dL(85umol/L)以上，建议立即换血。l 高危因素：免疫性溶血、G6PD缺陷、窒息、明显神萎、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白3g/dLl 测定血清白蛋白并计算B/A比值。l 使用总胆红素，不要减去直接或结合胆红素。如果患儿一般情况好并在3537 6/7周（中危）可以实际孕周为基础将换血TSB水平个体化。 END 6
