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1、附件32020年度黑龙江省科技企业孵化器和众创空间重点建设补助项目申报书申报单位（盖章）：法定代表人：填报人：固定电话：移动电话：电子邮箱：填报日期：2020年 月 日一、基本情况依托单位统一社会信用代码注册时间依托单位注册地址孵化场地实际地址申报类型众创空间 （综合 专业）科技企业孵化器（综合 专业）可自主支配孵化地面积（平方米）在孵企业使用场地面积（含公共服务场地面积）（平方米）管理团队人数创业导师人数在孵企业总数（户）投资总额（万元）总额支出（不含基建费用和人员薪资）（万元）总额其中：2018年其中：2018年2019年2019年二、建设运营情况依托单位简介依托（引进）单位简介，以及单位
2、投入资金、房产、品牌等资源情况。规划建设目标包括使用场地功能布局，在孵企业数量、总收入、利税、就业情况，技术溢出，资源对接，促进地方特色专业细分领域技术发展、产业集聚等情况。基础设施和投入情况满足企业办公、研发、实验、生产等需求，拥有接待室、会议室、展示室、宽带网络、路演设施等公共服务设施情况，具备专业化的研发设计、检验检测、模型加工、中试车间等技术平台和设备设施等资源情况。管理团队和创业导师建设以及活动情况与众创空间/孵化器发展规模相适应的管理运营团队、运营管理制度以及入驻企业评估筛选、毕业与退出机制等情况，与众创空间/孵化器发展具有密切联系、专业配置合理的创业导师情况。投融资功能及开展业务
3、情况种子资金或孵化资金投资企业情况；与金融、风（创）投机构、贷款担保公司等机构业务联系情况、有无明确的资金管理办法和合作协议，开展投融资业务情况。配套服务情况为入孵企业提供创业辅导、教育培训、创业融资、项目对接、检验检测、知识产权、技术标准、研发设计、成果转化、产业化等服务情况。公共服务平台建设与服务情况专业化特色化建设情况盈利模式众创空间/孵化器的收入结构、成本结构以及相应的目标利润等。6三、众创空间/孵化器管理机构人员情况序号姓名学历学位职称职务联系电话类型(专职、兼职)四、创业导师情况序号姓名工作单位证件类型及号码职务擅长领域辅导企业数量联系电话类型(专职、兼职)五、服务在孵企业情况（单
4、位：万元、人）序号服务提供方企业名称统一社会信用代码联系人联系电话服务项目服务/培训人数服务收费注：1.服务提供方为众创空间/孵化器签约服务机构； 2.服务项目不涉及服务人数的，可不填写。六、在孵企业情况（单位：万元）序号企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间注册资金注册地技术领域当年主营业务收入注：在孵企业应符合黑龙江省科技企业孵化器和众创空间备案服务办法中关于在孵企业的条件规定，主要创新活动、办公场所在本众创空间/孵化器 场地内。七、专业技术服务情况序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域是否为省级及以上注：专业技术服务是指提供研究开发、检验检测、小试中试等专业技术服务。公共服务平台设备明细清单主要仪器设备（含软件）名称型号购买价格（元）数量用途合计/申请重点建设补助须附佐证材料：1.孵化场地可自主支配场地面积证明材料（自有产权证明须提供产权证复印件；受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件）2.企业获得投融资的协议、银行进账单等证明材料。3.知识产权授权证书复印件。4.建设公共服务平台的证明文件复印件。5.设立服务机构的证明复印件，联系相关服务机构的协议复印件等。6.创新创业活动、在孵企业培训清单（包括活动或培训的主题、时间、人员等），附有关照片。7.其他需附佐证材料。
