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附件北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品备案表 新申报 已备案药品信息变更目录编号通用名称目录名称商品名称目录剂型剂型药品批准文号规格包材装量单位药品说明书适应症药品说明书用法用量药品生产企业名称药品申报企业名称（盖章）申报人姓名： 联系电话：申报时间接收人姓名： 接收时间填表说明：1.已备案药品名称或剂型发生变更的，按照变更后的药品信息填写。2.“通用名称”、“商品名称”、“剂型”、“药品批准文号”、“规格”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的药品生产、变更证明性文件内容填写。没有商品名称的填“无”。3.“包材”、“装量”、“单位”、“药品生产企业名称”应按照采购平台结果填写，其中“装量”即“转换比”。4.“药品适应症”及“药品用法用量”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的药品说明书内容填写。- 1 -
