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1、ICU艰难梭菌感染：你关注了吗？,宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心医院感染管理科,2013年12月1日西部论坛,病例1 肝移植术后顽固性腹泻,男，47岁，肝移植术后持续高热，先后使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯、万古霉素、大扶康等抗菌药物长达30+天，发热消退。 但使用抗菌药物2周后开始出现水样泻，进行性加重，至此时已腹泻4周。 先后使用甲硝唑口服、万古霉素口服、活菌制剂口服和灌肠、易蒙停口服等无效。 极度恶病质、多器官功能衰竭、濒死边缘,病例1 肝移植术后顽固性腹泻,大便常规：菌量显著减少，极少量G-菌、少量G+杆菌和球菌，未查见似酵母样菌。 大便培养：阴性 PCR检测
2、艰难梭菌A和B毒素：阳性 大便艰难梭菌培养：阳性，PCR验证为产A和B毒素菌株 粪便移植后治愈,难辨梭状芽孢杆菌（艰难梭菌）,Clostridium difficile, C. diff, CD G+粗大杆菌、厌氧菌，曾长期认为不致病 是抗菌药物相关性腹泻的常见病原菌，约占20-30% N Engl J Med 2002;346:334349. 形成芽孢，难以被酒精等消毒剂灭活 CDI 艰难梭菌感染,艰难梭菌重要的医院感染病原体,我国尚缺乏全面可靠数据 在西方日益常见，在美国已经开始取代MRSA成为最常见的医院感染病原体 Infect Control Hosp Epidemiol 2011;3
3、2:387390.,美国2000-2009年全国住院患者中艰难梭菌感染率 2009年共有33万6千CDI住院，占整个住院的0.9%,艰难梭菌重要的医院感染病原体,常导致暴发,艰难梭菌重要的医院感染病原体,近年来CDI死亡率明显增加 加拿大魁北克2004年CDI 30天归因死亡率达6.9%，较1997的1.5%增加了4倍 N Engl J Med2005;353:2442-2449. Infect Control Hosp Epidemiol2002;23:137-140. 美国因CDI导致的死亡数从1997到2008年增加了10倍。 92%的CDI所致死亡见于65岁的人群 National V
4、ital Statistics Report. Available at: http:/www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_04.pdf.,艰难梭菌华西的研究,2012.62013.1 8个月 综合ICU有161例每日解不成形大便（水样便或者粘液便） 3次，连续 48小时的腹泻患者。 其中38例粪便培养到产毒艰难梭菌，占23.6%。 65.8%（25/38）在腹泻前1周内用过碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦，5例患者（13.2%）在腹泻前一周内用过莫西或左氧沙星。 44.7%（17/38）在病前用PPI连续3天。,艰难梭菌华西的研究,
5、耐药率,艰难梭菌华西的研究,38株菌分属16种ST ST3（n=5）、ST37（n=4）、ST54 （n=4）,艰难梭菌感染与结局,CDI的主要高危因素,不可控因素 年龄64岁（最主要危险因素） 可能可控因素 抗菌药物（任何抗菌药都可致CDI，常见：喹诺酮、头孢和克林；联用、长期用） Clin Infect Dis2008;46 Sl:S19-31. 抗肿瘤化疗 抑酸剂（有争议） 住院时间,CDI的识别,主要是稀便或水样便，血便、黑便很少见 发热、腹部痉挛、腹痛和外周血WBC较常见，但见于50%的患者 可导致伪膜性肠炎 对于腹泻3天且伴有发热或腹痛 的患者，均应怀疑CDI MMWR Rep20
6、05;54:1201-1205.,CDI的识别,确诊有赖于实验室检查，只用于检测不成形大便,CDI的经验性治疗,ICU患者中怀疑CDI，应开始经验性治疗 尽可能停用现用的抗菌药物 轻中度感染：甲硝唑 500 mg tid 口服10-14d 重度感染： 万古霉素 125 mg qid 口服10-14d 极重患者： 万古霉素 500 mg qid 口服 甲硝唑 500 mg iv q8h 必要时万古霉素可用于灌肠,CDI的经验性治疗,粪便移植疗效极佳，但面临伦理学、审批和接受度的问题 都无效，则结肠切除 活菌治疗疗效不确切 尽可能不使用止泻药（如易蒙停）,CDI的传播,人与人间粪口传播,阻断CD的院内传播,在腹泻期间执行接触隔离措施 接触患者时应戴手套 戴手套前后需洗手 尽可能单间隔离 或集中隔离,阻断CD的院内传播,彻底的环境和医用物品表面清洁消毒 使用含氯制剂,慢慢长路，共同求索,
