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1、.,危重病人的病情观察及护理,内一科：张娟,.,一、定义,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危 重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果 抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即 可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非 常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗,.,二、危重病人的分类及共同特征,年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型 休克型,.,共同特征：,病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。,.,三、 病情观察的概念,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作
2、中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。,.,四、病情观察的意义,（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人 的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采 取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生 命。,.,五、 病情观察的方法,1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量， 以及病人的症状和体征等。,.,病情观察的方法
3、,2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到 咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度 等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音， 心率，呼吸音，肠鸣音等。,.,病情观察的方法,（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏 器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。 病情观察的方法 （4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可 以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。,.,病情观察的方法,（5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病
4、 状况。 （6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。,.,六、 危重病人病情观察 要点,1、体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37； 若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情 严重,.,危重病人病情观察 要点,2）脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 正常成人 60100次/分； 如脉搏少于60次 或多于140次/min 出现间歇脉 均说明病情有变化。 。,.,危重病人病情观察 要点,（3） 呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、 呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等 正常 14 28次/分
5、呼吸严重抑制时， 可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成 人呼吸频率超过40次 或少于8次 都是病 情严重的征象。,.,危重病人病情观察 要点,（4）血压 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 ，则称之为高血压。,.,危重病人病情观察 要点,神志 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态， 能被 唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快 入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，
6、对时间、地点、人物的定向力完 。 全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,.,危重病人病情观察 要点,谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反 应出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯， 理解困难 有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失， 病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜 间加重，昼轻夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为 深昏迷和浅昏迷 浅昏迷。 深昏迷和浅昏迷。,.,危重病人病情
7、观察 要点,.,危重病人病情观察 要点,瞳孔 正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 ； 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,.,危重病人病情观察 要点,尿量 尿量 正常 30ml/h； ； 如果小于25ml/h称为尿少、 称为尿闭， 如果小于 称为尿少 小于5ml/h称为尿闭， 称为尿闭 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,.,危重病人病情观察 要点,皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝
8、血机能障碍， 提示发生了 DIC（ 全身弥漫性血管内凝血）。,.,危重病人病情观察 要点,心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解， 对疾病的认 处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、 处理和解决问题的能力，价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、 情绪状态、感知情况等是否处于正常。 危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,.,七、危重病人的护理要点,（1）严密观察病情：根据需要每15-30分钟观察一次并记录 内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。 次。 （2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出。昏迷病人应头偏
9、向一侧， 用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张， 坠积性肺炎等并发 症。 （3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全， 用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器， 舌钳保 护舌不被咬伤。,.,危重病人的护理要点,（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛 的护理。（如眼睑不能闭合的病人容易发生 角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。 做好口腔护理，用生理盐水擦洗口腔以防止感染，每日至少擦 洗三次或在每次进食后擦洗。 为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要 用95酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起， 床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。）,.,危重病人的护理要点,（5）补
10、充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食， 不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。 （6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿 防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,.,危重病人的护理要点,（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，保持各种管道的通畅；防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。 有 些导管不得有逆流，以防感染 （8）长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协 助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出， 以防止发生肺炎，同时长期卧床的病人由于不活 动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动 活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。,.,危重病人的护理要点,（9）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现 各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤， 多疑，绝望等。必须采取有效护理措施 保证病人的较好心理状态,.,小结,危重患者需要护理人员给予特别的观察、 及时的抢 救与精心的护理。病情观察是前提， 抢救配合是关 组织管理是必要保证。 这些都对患者预后及转 归起着决定性的作用。 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔的变化、排泄物的异常，心理变化等， 意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。 抢救危重 患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈,.,
